Обзорная статья о неотложной помощи при НС

Joe

Здравствуйте.
В беседе о путешествиях на автомобиле с маленькими ребятишками была затронута тема об оказании помощи при несчастных случаях (НС). Поскольку от таких случаев зарекаться нельзя предлагаю общими усилиями обобщить знания по оказанию первой (доврачебной) помощи пострадавшим в результате несчастного случая. Предупреждён – значит вооружен так сказать. Намеренно не хочу раскрывать тему глубоко (подробно про сочетающиеся тяжелые травмы к примеру), потому как невозможно описать в небольшом обзоре все случаи и их сочетания. Возможность возникновения таких нерадостных вариантов должна быть ИСКЛЮЧЕНА в корне, а для того чтобы бороться с ними нужно учиться, учиться и учиться. Не претендую на абсолютную полноту нижеизложенного, целью статьи является провоцирование интереса к теме для, возможно, более детального изучения вопроса о минимизации ущерба, который могут нанести различные неприятные обстоятельства в дороге и на природе. Надеюсь, все понимают, что каждый автолюбитель должен обладать элементарными навыками оказания первой медицинской помощи, в том числе и реанимации.

Перед тем как отправиться в длительное (свыше 1000 км) путешествие с детьми настоятельно рекомендую проконсультироваться с участковым (или «своим») терапевтом (как правило эти люди знают нас с рождения и отношения с ними почти дружеские) и стоматологом (если пропустили «плановый» визит). Если с вами отдыхают друзья/родственники/знакомые то имейте общее представление об их состоянии здоровья (о аллергических реакциях обязательно).

! Пожалуйста не забывайте о том, что оказывая пострадавшему (особенно постороннему) экстренную медицинскую помощь Вы принимаете на себя большую ответственность за правильность своих действий. Будьте спокойны, тверды и уверены в своих знаниях и навыках. Основная наша задача – всеми имеющимися средствами не позволить отойти пострадавшим в мир иной до прибытия специалистов скорой помощи, не усугубить состояние пострадавшего неграмотными/ излишними/ненужными действиями или вовсе отсутствием каких-либо действий. Если Вы НЕ ЗНАЕТЕ как помочь пострадавшему или находитесь в растерянности – лучше ограничиться вызовом помощи и предоставить имеющиеся средства из аптечки более грамотным/решительным. Призываю интересоваться вопросом, потому что, по моему личному мнению, нет ничего хуже чем беспомощное наблюдение агонии.

Так. Попробуем перечислить типичные беды, которые (не дай боже) могут случиться с большими и маленькими любителями (и профессионалами Smile

) отдыха на природе и способы их диагностики и лечения.
1. Тепловые удары, солнечные ожоги.
Солнечные ожоги. Самая распространенная, по моему мнению, напасть. Каждый человек, хотя-бы один раз в жизни, испытывал на себе неприятные последствия чрезмерного пребывания на солнышке с непокрытой спиной. Солнечный ожог, как правило, приобретается медленно, незаметно и доставляет ощутимый дискомфорт, отнимая у нас драгоценное время отпуска.
По медицинской классификации делятся на две степени:
Первая степень. Симптомы: покраснение кожи, жжение, болезненные ощущения при прикосновении, мелкие пузырьки на коже . Для предотвращения такого «счастья» не забываем о режиме приёма солнечных ванн, который следует разработать с учетом индивидуальных особенностей Вашей кожи:
Тип 1 — мягкая и бледная кожа, рыжеватые волосы; можно оставаться незащищенными на летнем солнце только от 5 до 10 минут, затем возможен солнечный ожог.
Тип 2 — светлая кожа, светлые волосы (блондин) или темно-русые волосы имеют время собственной защиты организма от 10 до 20 минут.
Тип 3 — светло-смуглая золотистая кожа, светлые волосы (блондин) или каштановые волосы — собственная защита от 20 до 30 минут.
Тип 4 — кожа от светло-коричневой (природной) до оливковой, темные волосы, время собственной защиты 30—45 минут, затем возможен солнечный ожог.

При лечении следует соблюдать следующее: пораженные участки первым делом нужно «остудить» (а не заливать сразу поры маслом подсолнечным) т.е. приложить прохладный влажный компресс (полотенце) минут на 30, периодически увлажняя его, либо прохладный душ принять (без использования мыла) и только после этого использовать увлажняющий крем с алоэ или «народное средство» (кефир, сметана, тертая картошка – кому как нравится) чтобы снять раздражение («маска» накладывается на 30-40 минут, смывается теплой водичкой. Повторяется процедура 2-3 раза с небольшим интервалом) . Для облегчения болезненных ощущений допускается применение лёгких обезболивающих средств (как правило анальгетики применяются). Если всё сделали правильно, то спокойно отдыхайте уже на следующий день. И никаких докторов!
Вторая степень. Симптомы: покраснение кожи, жжение, болезненные ощущения при прикосновении, движении, воспаление, отёки, появление заметных волдырей, повышение температуры тела. Чтобы получить такой ожог нужно не обращать внимание на вышесказанное и продолжать находиться на солнцепёке несмотря ни на что. Это нужно для того, чтобы хорошенько испортить себе отпуск и долго лечиться противоожеговыми препаратами по НАЗНАЧЕНИЮ врача. Если всё же Вы крепко уснули и тень ушла, оставив Вас под прямыми полуденными лучами надолго, то делать надо следующее: охладить поврежденную область холодным полотенцем, аккуратно, не допуская прокола пузырей, протереть детской влажной обеззараживающей салфеткой (она спирт не содержит), наложить стерильную недавящую повязку (на пораженную область марлю и зафиксировать бинтом), принять подходящее Вам обезболивающее с обильным питьём и, несмотря на облегчение ехать к доктору, который должен прописать вам курс лечения.
Многие люди не обращают должного внимание на данную проблему, стойко перенося неудобства. Одним при этом везёт и всё проходит без последствий практически, другим НЕ везёт и они приобретают такие неприятные вещи как:
Несмывающиеся (депигментированные) пятна на коже, родинки и подобные им дефекты в ненужных местах и самое неприятное - солнечный ожог может стать причиной развития меланомы – одной из наиболее злокачественных опухолей (развивается быстро, необратимо поражает ЦНС), 5-летняя смертность от которой – 76%. Выбор есть всегда.

Идем далее.
Тепловой (солнечный) удар вещь коварная. Подкрадывается незаметно, проявляется внезапно и настроение портит надолго. Опасность в том, что при т.у. происходит резкое нарушение деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем (вследствие острого недостатка кровоснабжения).
Медицинское определение:
Тепловой удар (гипертермия) – внезапно возникающее болезненное состояние, связанное с общим перегреванием организма под воздействием тепловых факторов (длительное пребывание в помещениях с плохой вентиляцией и высокой температурой, длительное воздействие солнечных лучей на непокрытую голову или обнаженное тело).

По тяжести течения тепловой удар делится на три формы:
Легкая форма. Адинамия, головная боль, тошнота, учащенное дыхание, тахикардия. Температура нормальная или субфебрильная. Кожа не изменена. Если пострадавшему максимально быстро создать комфортные условия, то все симптомы гипертермии также быстро исчезают.
Средняя тяжесть. Резкая адинамия. Головная боль с тошнотой и рвотой, оглушенность, неуверенность движений, кратковременные потери сознания (обмороки). Дыхание учащено, тахикардия. Кожа влажная, гиперемирована. Потоотделение усилено. Температура тела 39-40° С. Если лечебные мероприятия начаты вовремя, то функции организма нормализуются.
Тяжелая форма. Начало острое. Сознание спутано, вплоть до оглушенности, сопора, комы. Клонические и тонические судороги. Психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Пульс 120-140 ударов, нитевидный. Тоны сердца глухие. Кожа горячая и сухая. Температура тела 41-42° С и выше. Анурия. На ЭКГ – признаки диффузного поражения миокарда. В крови нарастает остаточный азот, мочевина и уменьшается количество хлоридов. Летальность при тяжелой форме теплового удара достигает 20-30%.

В большинстве случаев имеет легкую форму, легко устраняемую самостоятельно. Тяжелых форм (с потерей сознания, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, судорогами, комой и остановкой дыхания) уважающий себя путешественник ОБЯЗАН недопустить.

Действия по оказанию первой помощи:
a. Быстренько переместить пострадавшего на свежий воздух в тень или в прохладное помещение.
b. Снять одежду с верхней половины тела и уложить на спину с приподнятой головой, под колени – мягкий валик.
c. На голову положить холодный компресс (пакет со льдом, мокрое холодное полотенце).
d. Принять меры к снижению температуры тела (накрыть влажной простынею или опрыскайте холодной водой, обеспечить циркуляцию воздуха).
e. Предотвратить обморочное состояние, используя ватку с нашатырём.
f. Дать обильное питье (крепкий холодный чай, слегка подсоленную воду).
g. При ухудшении состояния вызвать скорую помощь.
Уважаемые родители! Прошу учесть что механизмы терморегуляции у ребятишек и у взрослых разные и строение кожи разное. Что для взрослого не более чем дискомфорт то для ребёнка – опасность. Солнышко, при пренебрежительном отношении к нему, может наказать очень серьёзно.

2. Ушибы, вывихи, растяжения связок и сдавливание.

Ушибы.
Наиболее распространенным повреждением мягких тканей и органов является ушиб, который чаще всего возникает вследствие удара тупым предметом (или об тупой предмет). На месте ушиба быстро появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк). При разрыве крупных сосудов под кожей могут образоваться скопления крови (гематомы). Ушибы приводят к нарушению функции поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и умеренное ограничение движения конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, легкие, почки) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже к смерти.

При ушибе прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой области тела возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения болей и воспалительных явлений к месту ушиба прикладывают холод — пузырь со льдом, холодные компрессы.
Для уменьшения болей пострадавшему можно дать 0,25—0,5 г. анальгина.

Растяжение связок.
Растяжение связок является одной из наиболее часто встречающихся причин, ограничивающих физическую деятельность людей, ведущих активный образ жизни. Связки человека представляют собой плотные пучки соединительной ткани, укрепляющие суставы. Несмотря на большую прочность, под действием большой нагрузки связки могут быть растянуты и повреждены. Связки снабжены большим количеством нервных окончаний и сосудов, поэтому сразу после растяжения появляется сильная боль и отек. Как правило, растяжение связок возникает при слишком большой механической нагрузке на связку, при резких движениях в суставе, превышающих нормальную амплитуду и не совпадающих с нормальным направлением движений в суставе. Нередко случается у детей. Чаще всего наблюдается растяжение связок локтевого, коленного и голеностопного суставов. Растяжение связки может сопровождаться частичным надрывом или полным разрывом связки. При растяжении может быть повреждена одна или несколько связок. Серьезность растяжения зависит от степени повреждения связки, а также от количества поврежденных связок.
Симптомы и признаки растяжения связок.
Обычно симптомы повреждения связок появляются сразу после травмы. Основные симптомы - это сильная боль в области сустава. Часто бывает так, что сразу после травмы пострадавший не чувствует боли и может совершать движения в поврежденном суставе. Такое положение всегда обманчиво и часто способствует усилению растяжения, так как вместо отдыха пострадавший продолжает двигаться и еще сильнее повреждает связки. Спустя несколько минут или часов после травмы, в зоне поврежденных связок начинает нарастать припухлость, резко усиливается болезненность и существенно нарушается функция сустава.
При полном отрыве или разрыве связки можно определить необычно большую подвижность в поврежденном суставе. Однако данные признаки могут различаться по интенсивности в зависимости от тяжести растяжений.
Существуют три степени тяжести растяжения связок:
a. I степень, легкое растяжение – повреждение небольшого участка связки. При растяжении связок первой степени отмечается незначительная боль, которая практически не мешает движениям, но требует более щадящего отношения к
травмированной конечности. Отек в данном случае может отсутствовать.
b. II степень, умеренное растяжение – частичный разрыв связки. При растяжении связок второй степени в зоне пораженного сустава отмечается сильная боль, появляется отечность и кровоизлияния под кожей (синяки).
c. III степень – тяжелое растяжение – полный разрыв связки. При растяжении связок третьей степени отмечается очень сильная и острая боль, сильный отек, синяки. При этом, если разрыв произошёл в области голеностопного сустава, ступить на повреждённую конечность зачастую практически не возможно. Опасность такого повреждения заключается в формировании «слабого», нестабильного, склонного к частым повреждениям, сустава.
Первая помощь при растяжении связок
Своевременная и правильно оказанная первая помощь способна задержать развитие тяжелых последствий растяжений и облегчить последующее лечение. Поэтому каждый человек обязан уметь оказать пострадавшему доврачебную помощь. При оказании первой помощи пострадавшему с растяжением связок необходимо:
1. уложить или удобно посадить пострадавшего, обеспечив неподвижность и покой травмированной ноге или руке. С целью обездвижения сустава наложите тугую повязку на область травмированного сустава (с этой целью лучше использовать эластичный бинт, но в качестве подручного средства подойдет косынка, шарф др.). При подозрении на разрыв связок (аномальная подвижность в суставе) надо наложить шину из подручных средств. Шиной может служить дощечка, фанера, линейка или другой подручный материал. Располагать шину нужно с двух боковых сторон от сустава и делать повязку надо так, чтобы сустав был неподвижен
2. чтобы уменьшить боль и отек, на место растяжения связок на первые два часа надо положить пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой. Полотенце следует чаще менять, каждый раз смачивая его холодной водой
3. при появлении кровоподтеков необходимо придать конечности возвышенное положение, чтобы предупредить нарастание отека околосуставных тканей
Эффективным методом лечения растяжений связок является наложение мазей и гелей, содержащих противовоспалительные компоненты диклофенак, индометацин, ибупрофен (например, эфкамон, нурофен гель, фастум и пр.). Мазь или гель втирают в кожу пораженной области в количестве 3–4 г. и покрывают сухой согревающей повязкой. Использование современных препаратов местного действия является эффективным методом купирования боли и сопутствующего воспаления при растяжении связок, что способствует быстрейшему восстановлению физической активности и улучшает качество жизни пациентов.
В случае легкого и умеренного растяжения связок все признаки растяжения стихают через 5-10 дней. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 дней.
При растяжении связок необходимо обратиться к врачу, если:
a. у вас очень сильная боль и вы не в состоянии ходить или двигать поврежденной конечностью
b. вы ощущаете онемение в области поврежденного сустава или в ноге или руке ниже сустава
c. вы видите покраснение в области поврежденного сустава
d. у вас были другие повреждения сустава в прошлом
e. травмированный сустав утратил способность двигаться или вы услышали, как в суставе что-то «треснуло»
f. боль умеренная, но улучшение не наступает в ближайшие три дня
g. появился озноб, и повысилась температура.
Вывих
Повреждение сустава, при котором происходит смещение соприкасающихся в его полости костей с выходом одной из них через разрыв капсулы из полости сустава в окружающие ткани, называется вывихом. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности костей перестают соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение.
Название вывих получает по той кости, которая находится дистальнее (дальше) поврежденного сустава: например, вывих стопы — при смещении костей в голеностопном суставе, вывих плеча — при вывихе в плечевом суставе и т. п. Возникают вывихи в основном под действием непрямой травмы. Так, вывих бедра возможен при падении на согнутую ногу с одновременным поворотом ноги внутрь, вывих плеча — при падении на вытянутую руку.

Симптомами вывиха являются: боль в конечности, резкая деформация (западение) области сустава, отсутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, фиксация конечности в неестественном положении, не поддающемся исправлению, изменение длины конечности, чаще ее укорочение.

Первая помощь при вывихе заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение болей: холод на область поврежденного сустава, применение обезболивающих (индивидуально для каждого ( к примеру - анальгин, амидопирин, промедол в малых дозах)), иммобилизация (обездвиживание) конечности в том положении, которое она приняла после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке или перевязке из бинта, нижнюю — иммобилизуют при
помощи шин или подручных средств. Свежие вывихи вправлять значительно легче, чем застарелые. Уже через 3—4 ч после травмы в области поврежденного сустава развивается отек тканей, скапливается кровь, что затрудняет вправление.
Вправление вывиха—врачебная процедура, поэтому пострадавшего необходимо скорее доставить к врачу. Если быстрая доставка к доктору затруднена то возможно вправить сустав самостоятельно, НО для этого НЕОБХОДИМЫ практические навыки, которые приобретаются на специальных курсах ЗАРАНЕЕ. Иначе и пострадавшего измучаете и сустав некорректно вправите (не навреди – говорил старик Гиппократ, грозя указательным пальцем).

Не следует пытаться вправить вывих самостоятельно если нет уверенности в успехе , так как иногда трудно установить, вывих это или перелом, тем более что часто вывихи сопровождаются трещинами и переломами костей. При вправливании челюсти будьте осторожны - у потерпевшего инстинктивно сокращаются челюстные мышцы, оставляя болезненные следы на Ваших руках .

Сдавление (для сведения).
Очень тяжелой травмой конечности является сдавление, при котором происходит размозжение мышц, подкожной жировой клетчатки, сосудов и нервов. Такие повреждения возникают от давления больших тяжестей (стена, балка, земля) во время обвалов, землетрясений и других ситуаций. К счастью по статистике количество подобных случаев невелико.
Сдавления сопровождаются развитием шока, а в последующем — отравлением организма продуктами распада разрушенных мягких тканей.
Основной задачей первой помощи при сдавлении является организация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под обрушившихся на него тяжестей. Сразу после освобождения от тяжестей для предотвращения поступления ядовитых продуктов распада в организм из размозженных тканей конечностей на последние необходимо наложить жгуты как можно ближе к основанию конечности, как при остановке артериального кровотечения, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Поврежденные конечности иммобилизуют при помощи шин. У таких больных очень часто уже в момент травмы развивается тяжелое общее состояние — шок. Для борьбы с шоком или для его профилактики больного следует тепло укрыть, дать водки, вина, горячего кофе или чая, поддержать морально. В тяжелых случаях вводятся сильные обезболивающие (просто для сведения - омнопон, морфин), сердечные средства. Больной подлежит немедленной транспортировке в лечебное учреждение в положении лежа.

3. Легкие и средние повреждения кожи (ссадины , термические/химические ожоги, порезы, обморожения)
Ссадины.
У каждого из нас, особенно в младшем возрасте ладошки, коленки и локти частенько встречались с асфальтом при играх во дворе (особенно мальчишек касается). Ссадина – штука пустяковая (рана поверхностная - местные множественные мелкие царапины, слегка содранная поверхность кожи), всегда заживает до свадьбы, а чтобы ей помочь исчезнуть мы промываем больное место теплой водичкой с мылом, промакиваем чистым носовым платочком пока не подсохнет и приклеиваем бактерицидный пластырь (в легких случаях смазываем раствором йода или зелёнкой). Сопровождается как правило синяком, которым можно потом во дворе похвастаться. Во всех случаях максимум через час мы уже забыли об этой неприятности и снова в форме.

Ожоги.
Ожоги – повреждение тканей, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, кислот, щелочей или ионизирующего излучения (для справки). Соответственно различают термические, электрические, химические и лучевые ожоги. Термические ожоги встречаются наиболее часто, на них приходится 90-95% всех ожогов (кипяток, горячая сковородка, угольки от костра, да мало ли…).
Тяжесть ожогов определяется площадью и глубиной поражения тканей. В зависимости от глубины поражения различают четыре степени ожогов. Поверхностные ожоги (I, II степеней) при благоприятных условиях заживают самостоятельно. Глубокие ожогов (III и IV степени) поражают кроме кожи и глубоколежащие ткани, поэтому при таких ожогах требуется пересадка кожи. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различных степеней.
Вдыхание пламени, горячего воздуха и пара может вызвать ожог верхних дыхательных путей и отек гортани с развитием нарушений дыхания. Ожог верхних дыхательных путей и повреждение легких приводят к нарушению доставки кислорода к тканям организма (гипоксии). У взрослых гипоксия проявляется беспокойством, бледностью кожи, у детей – выраженным страхом, плаксивостью, иногда возникают спастическое сокращение мышц и судороги.
Первая помощь состоит в прекращении действия поражающего фактора. Для прекращения воздействия температурного фактора необходимо быстрое охлаждение пораженного участка тела путем погружения в холодную воду, под струю холодной воды. При химических ожогах (кроме ожогов негашеной известью) пораженную поверхность как можно быстрее обильно промывают водой из-под крана. В случае пропитывания химически активным веществом одежды нужно стремиться быстро удалить ее. Абсолютно противопоказаны какие-либо манипуляции на ожоговых ранах. С целью обезболивания пострадавшему дают анальгин (пенталгин, темпалгин, седалгин). При больших ожогах пострадавший принимает 2-3 таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и 1 таблетку димедрола. До прибытия врача дают пить горячий чай и кофе, щелочную минеральную воду (500-2000 мл).
На обожженные поверхности после обработки их 70% этиловым спиртом или водкой (придётся потерпеть немного) накладывают асептические повязки. При обширных ожогах пострадавшего завертывают в чистую ткань или простыню и немедленно доставляют в больницу. Наложение в домашних условиях на ожоговую поверхность сразу после ожога различных мазей или рыбьего жира не оправданы, т.к. они сильно загрязняют рану, затрудняют ее дальнейшую обработку и определение глубины поражения. Для местного лечения ожогов лучше применять многокомпонентные аэрозоли (левовинизоль, олазоль, ливиан, пантенол).

Порезы.
Порез – относительно неглубокая и небольшая резаная рана: повреждение кожи и (иногда) подкожной клетчатки, образующееся в результате неосторожного обращения с режущими предметами (либо преднамеренного их использования с целью нанести повреждения). Чаще всего порезы осуществляются ножами, бритвенными лезвиями, рыболовными крючками, осколками стекла, листвой и шипами растений, обломками камней, металлоконструкциями, реже нитками, костями животных и краями листов бумаги. К порезам кухонным ножом следует относиться особенно настороженно, если они нанесены в процессе разделки сырого мяса или рыбы, поскольку патогенные (гноеродные) микробы с разделываемого продукта могут быть занесены в раневую полость. Порезы битым стеклом опасны тем, что в раневой полости могут остаться трудноудаляемые мелкие частички стекла, которые доставят много проблем впоследствии.
Небольшие (до 3 мм глубиной и до 10 – 15 см длинной) порезы не представляют опасности для здоровья человека. При их получении необходимо промыть рану (лучше всего раствором перекиси водорода, капая на поврежденное место из пузырька) и на некоторое время защитить её от контактов с внешней средой, во избежание нагноения. Для лечения порезов используются асептические пластыри, мази и растворы на водной основе или повязки с растворами антисептиков. Также используют бакелитно-фенольный клей. Целью нанесения всех вышеперечисленных веществ является изоляция повреждённых тканей от внешней среды и ускорение регенерации клеток.
При более глубоких порезах появляется опасность кровопотери (при «длинных» или множественных порезах, повреждениях артерий и вен), вероятность инфицирования раны возрастает в разы, появляется возможность возникновения шокового состояния, некоторые (даже крепкие и уверенные на вид) люди могут впадать в неадекватное (обморочное) состояние.
При глубоком порезе следует:
1. Спокойно оценить степень тяжести повреждения (осложнение в том что пострадавший в большинстве случаев пугается, инстинктивно старается закрыть поврежденное место первым попавшимся, не всегда стерильным куском материи, пытаясь остановить кровотечение, которое может быть вовсе не капиллярным – не нужно повышать голос на него, говорите спокойно и уверенно (главное в нашем деле – не допустить паники). Рекомендую изучить заранее материалы по экстренному оказанию помощи при ножевых ранениях (в сети много материалов по теме), это поможет правильно оценить тяжесть повреждения (очень рекомендую):
2. Если имеет место повреждение поверхностных (небольших) сосудов (оцениваем по характеру и глубине пореза) то немедленно принимаем меры для остановки кровотечения. Для этого нужно:
a. Крепко пережать пальцами сосуды, расположенные выше и ниже раны (по возможности привлечь к этому пострадавшего).
b. Временно перетянуть жгутом (верёвкой, шнурком, ремнём) места, где прижимали. Интенсивность кровотечения должна заметно уменьшиться.
Если повреждены крупные кровеносные сосуды (выраженное обильное или пульсирующее (брызгающее) кровотечение) то спокойно и быстренько пережимаем руками/пальцами магистральные артерии, привлекаем к этому помошников либо пострадавшего, показав им где держать и уже после этого:
a. накладываем жгут (выше ранения при артериальном и ниже при венозном кровотечении). Жгут (резиновый бинт) накладывается не более чем на 2 часа (по истечении 2 часов возможно на 5-7 минут ослабить и снова наложить жгут). Если пострадавшего не сопровождаем, то обязательно пишем маркером на жгуте/одежде/коже (или другим доступным способом) время наложения жгута. При ранении в область шеи удерживаем поврежденную (сонную) артерию пальцами с обеих сторон от раны.
b. Поскольку такое дело промедления не терпит то не тратя драгоценного времени на дезинфекцию (которую лучше проведет врач «скорой») закрываем порез стерильной марлей (бинтом) и скорее к доктору. Самим тут делать нечего (если Вы не военный врач с полевым госпиталем в карманах конечно).
3. Успокойте пострадавшего, улыбнитесь, окажите моральную поддержку. Не допускайте «отключения» пострадавшего, приводим в сознание нашатырём. Когда потерпевший не паникует то и спасателю легче . По ситуации можно дать пострадавшему обезболивающие в таблетках (препарат подбирается индивидуально, заранее, при консультации с терапевтом).
4. Обильно промываем рану сначала струёй воды, после раствором перекиси водорода, набранного в шприц без иглы (перекись хороша тем, что кроме химического (образуется губительный для микромира атомарный кислород) обеззараживания способствует и механическому вымыванию грязи из раны). Плохо обработанные раны имеют больше шансов, превратиться в гнойную рану, со всеми вытекающими последствиями. Опасаясь причинить боль в процессе первичной обработки раны, люди часто оказывают медвежью услугу: после такой “щадящей” обработки чаще всего возникают гнойные осложнения порезов. Помните, что следует быть истинно сердобольным, а не мнимо. При обработке раны нужно быть твердым и уверенным, и бояться не того, чтобы причинить в текущий момент боль пострадавшему, а того чтобы быть виновником последующего инфицирования пореза .
5. Изолируем рану от внешней среды стерильной повязкой, уменьшая опасность заражения. После наложения «давящей повязки» (на место повреждения накладываем тампон из стерильной марли или бинта, туго фиксируем бинтом – тампон должен пережать доступ крови в только в области повреждения, неповрежденные сосуды пережиматься не должны) немного ослабить жгут, если кровотечение остановлено то жгут снимаем.
6. Доставляем пострадавшего к доктору или по мере необходимости вызываем неотложку (договариваемся о месте встречи с врачом скорой помощи чтобы время не терять).

Лирическое отступление: в большинстве случаев при сильных порезах причиной летального исхода является геморрагический шок (потеря крови). При повреждениях кровеносных сосудов потеря сознания случиться в 20 – 60 сек, агония и последующая биологическая смерть через 3 – 7 минут. НЕ ДОПУСКАЙТЕ возможности повреждений подключичной и бедренной артерий – очень сложно (практически невозможно) остановить обильную кровопотерю. В одиночку (без хирурга) пострадавшего потеряете. Насовсем.

Обморожение

Обморожение – повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры. Причины отморожения различны, и при соответствующих условиях (длительное воздействие холода, ветра, повышенная влажность, тесная или мокрая обувь, неподвижное положение, плохое общее состояние пострадавшего – болезнь, истощение, алкогольное опьянение, кровопотеря и т.д.) отморожение может наступить даже при температуре плюс 3-7грд С. Более подвержены отморожению дистальные отделы конечностей, уши, нос. При отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая чувствительность. Наступившая анестезия делает незаметным продолжающееся воздействие низкой температуры, что чаще всего является причиной тяжелых необратимых изменений в тканях.
По тяжести и глубине различают четыре степени отморожения. Установить это возможно лишь после отогревания пострадавшего, иногда через несколько дней.
Отморожение I степени характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Кожа пострадавшего бледной окраски, несколько отечная, чувствительность ее резко снижена или полностью отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-багровую окраску, отечность увеличивается, при этом часто наблюдаются тупые боли. Воспаление (отечность, краснота, боли) держится несколько дней, затем постепенно проходит. Позднее наблюдаются шелушение и зуд кожи. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду.
Отморожение II степени проявляется омертвением поверхностных слоев кожи. При отогревании бледный кожный покров пострадавшего приобретает багрово-синюю окраску, быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы отморожения. В зоне отморожения образуются пузыри, наполненные прозрачной или белого цвета жидкостью. Кровообращение в области повреждения восстанавливается медленно. Длительно может сохраняться нарушение чувствительности кожи, но в то же время отмечаются значительные боли.
Для данной степени отморожения характерны общие явления: повышение температуры тела, озноб, плохой аппетит и сон. Если не присоединяется вторичная инфекция, в зоне повреждения происходит постепенное отторжение омертвевших слоев кожи без развития грануляции и рубцов (15-30 дней). Кожа в этом месте длительное время остается синюшной, со сниженной чувствительностью.
При отморожении III степени нарушение кровоснабжения (тромбоз сосудов) приводит к омертвению всех слоев кожи и мягких тканей на различную глубину. Глубина повреждения выявляется постепенно. В первые дни отмечается омертвение кожи: появляются пузыри, наполненные жидкостью темно-красного и темно-бурого цвета. Вокруг омертвевшего участка развивается воспалительный вал (демаркационная линия). Повреждение глубоких тканей выявляется через 3-5 дней в виде развивающейся влажной гангрены. Ткани совершенно нечувствительны, но больные страдают от мучительных болей.
Общие явления при данной степени отморожения выражены сильнее. Интоксикация проявляется потрясающими ознобами и потами, значительным ухудшением самочувствия, апатией к окружающему.
Отморожение IV степени характеризуется омертвением всех слоев ткани, в том числе и кости. При данной глубине поражения отогреть поврежденную часть тела не удается, она остается холодной и абсолютно нечувствительной. Кожа быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10-17 дней. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс отторжения некротизировавшейся конечности длительный (1,5-2 мес.), заживление раны очень медленное и вялое.
При отморожении I степени и ограниченных участков тела (нос, уши) согревание можно осуществлять с помощью тепла рук оказывающего первую помощь, грелок. Следует воздержаться от интенсивного растирания и массажа охлажденной части тела, т.к. при отморожениях II, III и IV степени это может привести к травме сосудов, что увеличит опасность их тромбоза и тем самым увеличит глубину повреждения тканей.
Первая помощь. Большое значение при оказании первой помощи имеют мероприятия по общему согреванию пострадавшего (горячий кофе, чай, молоко). Быстрейшая доставка пострадавшего в медицинское учреждение является также мерой первой помощи. При транспортировке следует принять все меры к предупреждению повторного охлаждения. Если первая помощь не была оказана до прибытия санитарного транспорта, то ее следует оказать во время транспортировки.
Главное не допустить согревания переохлажденных участков тела снаружи, т.к. на них губительно действует теплый воздух, теплая вода, прикосновение теплых предметов и даже рук.
Когда пострадавшего вводят в отапливаемое., помещение, переохлажденные участки тела, чаще руки или ноги, нужно оградить от воздействия тепла, наложив на них теплоизоляционные. повязки (ватно-марлевые, шерстяные и другие).
Повязка должна закрывать только область с пораженным побледнением кожи, не захватывая не изменившиеся кожные покровы. В противном случае тепло от участков тела с ненарушенным кровообращением будет распространяться под повязкой на переохлажденные участки и вызывать их согревание с поверхности, чего допустить нельзя!
Повязку оставляют до тех пор, пока не появится чувство жара и не восстановится чувствительность в пальцах рук или ног. В таком случае согревание тканей будет происходить за счет тепла, приносимого током крови и жизнедеятельность тканей пораженного участка будет восстанавливаться одновременно с восстановлением в нем кровотока.
Очень важно обеспечить неподвижность переохлажденных пальцев кистей и стоп, так как их сосуды очень хрупки и потому возможны кровоизлияния после восстановления кровотока. Чтобы обеспечить их неподвижность, достаточно применить любой из видов транспортной иммобилизации импровизированными или стандартными шинами.
При общем переохлаждении с потерей сознания основным правилом по прежнему остается наложение теплоизолирующих повязок на руки и ноги, как только пострадавшего внесли в теплое помещение. Предварительно у него определяют признаки жизни в виде наличия элементов сознания, дыхания, сердцебиения, реакции зрачков на свет, по показаниям проводят ИВЛ методом "донора" и осторожно непрямой массаж сердца. Тело укутывают ватным или шерстяным одеялом. Оледеневшую обувь не снимают и ноги в этой обуви укутывают любым подруч-ным материалом.
После оказания необходимой помощи за состоянием пострадавшего ведут наблюдение и в дальнейшем госпитализируют в лечебное учреждение,
Применяя этот метод первой помощи, часто удается спасти обмороженных и избежать тяжелых последствий отморожения рук и ног.

4. Пищевые отравления.

Пирожки с картошкой (беляшики, чебуречики, шашлычки, сосисочки в тесте, рыбка копченая, балычки, самса, шаверма, грибочки солёные, и т.п.) с пылу с жару самые свежие! Что может быть лучше после 3-4 часов дороги. Да ещё с газировкой или соком! Ух, вкуснотища, за уши не оттащишь. И до полноценного обеда можно комфортно прожить. Редкий (очень-очень осторожный) человек пройдет мимо прилавка с такой кухней. Для самоуспокоения спрашиваем: «свежие?», и слышим: «конечно свежие (канэчно свэжие, дарагой, сам вчера 100 штук скущал )». И действительно! Все довольны, едем дальше. На обратной дороге заедем снова. Ситуация типичная, в большинстве случаев так и происходит…
Однако некоторые любители активного отдыха имеют неприятные воспоминания (хотя бы одно из перечисленных) о тяжести в желудке, последующей общей слабости, тошноте, рвоте, реактивном стуле, температуре под 40, резком снижении кровяного давления, холодном поту, неприятном холодке в ладошках, и неприятных процедурах в медпункте с последующей доставкой в инфекционное отделение (где нибудь не в центре (поверьте, дорогие друзья, в некоторые больнички не то что попадать, даже рядом стоять не хочется, тем более с ребёнком (барачного типа постройки с печным отоплением и не самым доброжелательным персоналом (ЗП=3,8 тыс. руб./мес., чего хотеть-то от этих милых, в сущности, женщин ))) и бесцельно потраченных там солнечных днях под неусыпным присмотром строгого завотделением (как правило очень приятным (без шуток) человеком).
Во избежание такого развития событий хочу ещё раз предостеречь уважаемых путешественников от пренебрежения ПРАВИЛАМИ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ и разумной осторожности при выборе продуктов питания. Особо следует учесть факт что не все дары природы одинаково полезны. А некоторые из них можно кушать только один раз в жизни (касается грибов в основном. Условно-съедобных).
Неприятности начинаются, как правило, через 30-40 минут после крайнего приёма пищи с ощущения боли и тяжести в желудке, тошноты и прогрессирующей общей слабости (признаки именно отравления, а не относительно безобидного расстройства желудка). Эти симптомы возникают вследствие общей интоксикации и раздражения слизистых оболочек желудка и кишок ядами, выделяемыми микробами, которые попадают в организм с пищевыми продуктами, подвергшимися микробному загрязнению. Дети, вследствие низкой сопротивляемости организма, более чувствительны к воздействию токсинов и микробов, чем взрослые, поэтому чаще заболевают и тяжелее переносят пищевые отравления. Пищевые отравления вызываются преимущественно стафилококками, кишечной палочкой, сальмонеллами, палочками ботулизма. Эти микробы усиленно размножаются в тепле на разнообразных пищевых продуктах (мясо, творог, рыба, салат, винегрет, молоко и др.). Наша задача в том, чтобы не допустить дальнейшего развития интоксикации. Для этого:
Срочно промываем желудок (само уже не пройдет. Надо… около литра слегка подсоленной воды (или бледно-розового раствора марганцовки) и палец к корню языка. Процедуру повторить несколько («до чистой воды») раз.) Учтите что при язве желудка, аппендиците могут возникать такие же симптомы, а «промываться» в этих случаях нельзя. Поэтому будьте внимательны.
Принять внутрь активированный уголь (деткам – 2-3 таблетки, взрослым – 5-6 за один раз), запивая это дело большим количеством теплой водички.
Принять слабительные, мочегонные средства (в индивидуальной дозировке) чтобы поскорей вывести ненужные вещества естественным образом.
Проследить за состоянием пострадавшего, при ухудшении (повышение температуры тела выше 38-39 градусов, озноб, холодный пот) обратиться к врачу.
Если эти процедуры сделаны вовремя (при первых явных признаках) то тяжелых последствий в большинстве случаев не бывает. Небольшой отдых/сон на 3-4 часа и организм восстанавливается. (без медпунктов, капельниц, клизм и анализов).
Настоятельно рекомендую не доводить ситуацию до попадания в инфекционное отделение. Особенно с маленьким ребёнком. Врагу не пожелаешь. Будьте осторожны пожалуйста.

5. Укусы животных и насекомых.

Животный мир богат многообразием. Красота и гармония окружающего нас царства природы безусловно достойна бурного восхищения, но некоторые его особенности могут представлять угрозу для здоровья (а в особых случаях и жизни) нашего и наших ребятишек. Из множества подвохов со стороны животных, на мой взгляд основными (применительно к путешествиям) являются:
1. Дикие/брошенные животные.
Дикий зверь в лесу хозяин. Поведение его малопредсказуемо, немотивированная агрессия – норма лесной жизни (понятия чужой и враг равнозначны), особенно в брачный период. Не хотелось бы углубляться в тему «как вести себя, встретившись с волком глаза в глаза», об этом книги написаны, но хочу предупредить что встречи туристов с крупными хищниками – не редкость и внезапно вышедшая на вас лисица (к примеру) не должна быть обескураживающей неожиданностью. Зверь может проявлять настойчивый интерес к Вашим припасам (в ночное время или привлекаемый ароматом готовящейся пищи (часты случаи с участием куньих – хорёк, выдра, барсук, норка, – звери небольшие конечно, но поцапать могут не хуже собак)), а при попытках ему помешать применяет имеющиеся средства защиты. Но самая большая опасность в лесу – звери больные бешенством (гарантированная ярая агрессия с непредсказуемыми последствиями в любом случае). Бешенство - это заболевание вирусной природы, возникающее после укуса зараженного животного, характеризующееся тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом. Вирус бешенства (Neuroryctes rabid) относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Обнаруживается в слюне, а также в слезах и моче. Вирус нестоек во внешней среде - погибает при нагревании до 56.С за 15 минут, при кипячении за 2 минуты. Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, к этанолу и ко многим дезинфектантам. Однако устойчив к низким температурам, к фенолу, антибиотикам. После проникновения в организм вирус бешенства распространяется по нервным окончаниям, поражая практически всю нервную систему. Наблюдаются отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток головного и спинного мозга. Источником вируса бешенства являются как дикие, так и домашние животные. К диким относятся волки, лисицы, шакалы, еноты, барсуки, скунсы, летучие мыши, грызуны, а к домашним - собаки, кошки, лошади, свиньи, мелкий и крупный рогатый скот (для справки). Однако наибольшую опасность для человека представляют лисы и бездомные собаки за городом в весенне-летний период. Заразными считаются животные за 3-10 дней до появления признаков болезни и далее в течение всего периода заболевания. Часто больных бешенством животных можно отличить по обильному слюно- и слезотечению, а также при наблюдении признаков водобоязни. Необратимо. Смертельно.
Особенно хочется предостеречь от встречи с брошенными собаками (нет оправдания людям, потерявшим/выбросившим своего питомца - предательство не прощается). Они не боятся человека совсем, наглости цапнуть вас за ногу (в лучшем случае) у них хватит даже не беспокойтесь. Если Вы встретились со стаей брошенных собак – берегитесь! Не бегите, не падайте, уходите осторожно, говорите уверенно, есть возможность – заберитесь на дерево.
При повреждениях, нанесённых животными в первую очередь раны дезинфицируются перекисью водорода или (лучше) медицинским спиртом наружно, накладывается повязка и НЕМЕДЛЕННО к доктору.

2. Ядовитые змеи и насекомые

И те и другие представляют наиболее серьёзную опасность для здоровья. К счастью такие представители животного мира никогда не нападают по собственной инициативе, а только защищаются. Будьте внимательны.
Из насекомых наиболее часто попадаются на пути перепончатокрылые - шершни, осы, дикие пчёлы, и лесные муравьи, которые опасны своим количеством. Встречи с ними очень болезненны, а для людей с аллергической реакцией на укусы насекомых (о наличии которой человек нередко узнает сразу после укуса) нападение нескольких десятков жужжащих охранников – верная и мучительная гибель. Кстати, на собственном опыте обнаружил интересный факт: у меня лично (прошу прощения) присутствует сильная аллергическая реакция на пчелиный яд насекомых средней полосы России, но полностью отсутствует в западной Сибири, Алтае (Родине), севере КНР.
Анафилактический шок или анафилаксия — это состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе перепончатокрылых. Одно из наиболее грозных осложнений аллергии, заканчивающееся примерно в 20-40 % случаев летально. Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Больше доза – тяжелее шок.
Первая помощь при таком развитии ситуации сложна и малоэффективна вне стационара. По такому случаю стараемся не допускать подобного развития. То есть смотреть под ноги (шершни устраивают гнёзда и под землёй) и на деревья (осы, пчёлы) и уж ни в коем случае даже не пытаться думать о войне с пчёлками за территорию. Это дело специалистов МЧС в спец. амуниции . Палатки ставим вдали от муравейников. Так лучше .
Для справки: «Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина — 0.2-0.5 мл 0,1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя передозировать адреналин, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы. Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.
Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента. Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека лёгких и облегчения дыхания. Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД». Так-то вот.

Ядовитые змеи.
Не самые приятные создания. На территории РФ наиболее распространены гадюки (более 15 видов), практически повсеместно есть возможность повстречаться с этим творением господа.
«Гадюки активны в дневное время. Любят греться на солнце, в том числе могут это делать и прямо на тропе, на пнях, кочках и каменных плитах. Охотятся обычно ночью. Питаются преимущественно мелкими грызунами, лягушками, насекомыми. При встрече с человеком змея, как правило, пытается скрыться. При угрозе занимает активную оборону: шипит, совершает угрожающие броски и наиболее опасные броски-укусы, которые легче всего провоцируются движущимся объектом. Поэтому резкие движения при непосредственной встрече с гадюкой лучше не совершать. Не следует брать змею за хвост, так как не исключена возможность укуса. Чаще всего встречи с гадюками происходят во время сбора лесных ягод, грибов, валежника и при сенокосе. Чтобы уберечься от укуса гадюки необходимо быть более внимательным и осторожным. Отправляясь в места, где возможна встреча с гадюками, необходимо иметь соответствующую одежду и обувь. Предохраняют от укусов змей: высокие сапоги; толстые шерстяные носки; плотные, не обтягивающие тело брюки, заправленные с напуском в обувь. При сборе грибов и ягод лучше пользоваться палкой достаточной длины, чтобы пошуровать ею в зарослях вблизи того места, где они растут. Если в этом месте находится змея, она или обнаружит себя или уползет. Не лишней будет выставленная вперед палка и при быстром движении по тропе. У гадюк слабое обоняние и слух, и внезапное появление человека может помешать ей своевременно скрыться. Если на змею наступить, она может укусить. Надо быть особенно внимательным, прежде чем вступать в заросшие ямы. Не следует устраивать ночлег возле прогнивших пней, деревьев с дуплами, у входов в норы или пещеры, рядом с кучами мусора или валежника. В теплые летние ночи змеи активны и могут приползти к костру (на моих глазах очень молодой человек получил укус гадюки в запястье пытаясь взять дрова из приготовленной на ночь «поленницы», в которой устроилась змея и была задета в сумерках по неосторожности, через два часа был доставлен в медпункт (на руках), далее в стационар, через неделю выписан на амбулаторное лечение. Ничего приятного.) При передвижении ночью необходимо освещать путь фонарем. Следует плотно закрывать вход в палатку, чтобы змея не могла заползти туда. Если палатка не была плотно закрыта или при ночлеге без палатки, прежде чем воспользоваться постелью, осмотрите ее и особенно спальный мешок. Встретились со змеёй – дайте ей уйти, не пытайтесь ловить, отпугивать, убивать. Не стоит.
Укус вызывает сильную нарастающую боль. Уже в первые минуты возникает гиперемия укушенной части тела (избыточное наполнение кровью сосудов). Вверх от места укуса распространяется отек. При попадании яда в кровь общая реакция может развиваться сразу или спустя полчаса или час после укуса. Чаше всего это происходит через 15-20 минут. Появляется головокружение, вялость, головная боль, тошнота, иногда рвота, одышка, частый пульс. Яд обыкновенной гадюки по механизму токсического действия является ядом преимущественно геморрагического (вызывающего кровоизлияние), свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия. Чем ближе место укуса к голове, тем он опаснее. Весной яд гадюки более токсичен, чем летом.
В большинстве литературных источников, посвященных мерам первой помощи при укусе змеи, предлагается незамедлительно начать отсасывать ртом яд из ранок. Обязательным условием при этом является полная ЦЕЛОСТНОСТЬ слизистых оболочек полости рта. Предварительно ранки следует открыть, сдавливая складки кожи в области укуса до появления из ранок капелек крови. Содержимое ранок (кровянистую жидкость) необходимо сплевывать. Продолжать отсасывать следует 10-15 минут (при первых признаках отека отсасывание следует прекратить). После прекращения процедуры рот лучше прополоскать водой. Отсасывание могут производить как сам пострадавший, так и другие лица. В целом процедура безопасна (но не из приятных), так как количество яда, который может попасть в организм оказывающего помощь, очень мало. Немедленно начатая процедура позволяет удалить 30-50% введенного змеей яда.
Место укуса необходимо обработать антисептиками. Кожу вокруг ранки можно обработать спиртом, зеленкой, йодом или водкой. Но не перекисью и не марганцовкой. Это важно. На место укуса наложить тугую стерильную повязку.
Очень важно, чтобы пораженная конечность оставалась неподвижной. Движение ускоряет поступление яда в общую циркуляцию крови. Чтобы зафиксировать пораженную конечность на нее следует наложить шину из подручных материалов или фиксирующую (косыночную) повязку. Пострадавшему следует как можно больше пить. Поможет снять аллергическую реакцию на укус прием 1-2 таблеток антигистаминных препаратов, например: супрастина, димедрола или тавегила. Можно закапать 5-6 капель галазолина или санорина в нос и ранку от укуса.
Важно: При укусах обыкновенных гадюк не следует накладывать на пораженную конечность жгут, который обычно используется при укусах кобры. Яды этих змей имеют разные механизмы токсического действия. Специфические противоядные сыворотки, например, "анти-гюрза" при укусах обыкновенных гадюк применяют лишь при оказании помощи детям в возрасте до 3-4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.
Вдали от населенных пунктов пострадавшему не следует пытаться самостоятельно добираться до медицинского учреждения (идти пешком или бежать), если нет возможности организовать его экстренную транспортировку. При оказании первой помощи и при транспортировке пострадавший должен находиться в положении лежа.

3. Москиты. клещи
Клещ сам по себе существо отвратительное. Какая от него польза интересно? Мало того что паразит, так ещё является переносчиком опаснейшего заболевания – клещевого энцефалита.
Небольшая статья без редакции (врага надо знать в лицо) по теме:
«Клещевой энцефалит (энцефалит весенне-летнего типа, таеж¬ный энцефалит) - вирусная инфекция, поражающая центральную и периферическую нервную систему. Тяжелые ос¬¬¬ложнения острой инфекции могут завер¬шиться параличом и летальным исходом.
Ос¬¬новным резервуаром вируса клещевого энцефалита в природе являются его главные переносчики, иксодовые клещи, ареал обитания которых находится по всей лес¬ной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента (карта). Несмотря на значительное число видов иксодовых клещей, реальное эпидемиологическое значение имеют только два вида: Ixodes Persulcatus (таежный клещ) в азиатской и в ряде районов европейской части, Ixodes Ricinus (европейский лесной клещ) - в европейской части.
Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-лет¬няя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной актив¬ностью переносчиков. В ареале I. Persulcatus заболевание прихо¬дит¬ся на весну и первую половину лета, май–июнь месяцы, когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей. Для клещей вида I. ri¬cinus отмечается подъем биологической активности дважды за сезон, и в ареале этого клеща характерны 2 пика сезонной за¬¬болеваемости клещевым энцефалитом: весной (май–июнь) и в конце лета (август–сентябрь).
Инфицирование человека вирусом клещевого энцефалита про¬ис¬ходит во время кровососания вирусофорных клещей. Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при пол¬ном насыщении она увеличивается в весе 80–120 раз. Кровосо¬са¬¬ние самцов длится обычно несколько часов и может остаться не¬замеченным. Передача вируса клещевого энцефалита может про¬исходить в первые минуты присасывания клеща к человеку. Так же возможно заражение через пищеварительный и желудочно-кишечный трак¬ты при приеме сырого молока коз и коров, зараженных клещевым энцефалитом.
Типы вируса клещевого энцефалита: В последнее время отечественными специалистами принято деление вирусов клещевого энцефалита на три субтипа – Западный, Сибирский, Дальневосточный.
Заболевание клещевым энцефалитом в Европе протекает в более легкой фор¬ме, чем в восточной части ареала клещевого энцефалита. Например, леталь¬ность в Европейской части России в разные годы составляла 1–3%, а на Дальнем Востоке смертельные исходы наступали у 20-40% заболевших клещевым энцефалитом. Многие исследователи склоняются к мысли, что тяжесть заболевания зависит от способности вируса проникать через гематоэнцефалический барьер, поражая, либо не поражая головной мозг.
Признаки клещевого энцефалита: Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи. Клинические прояв¬ления клещевого энцефалита многообразны, течение вариабельно. Болезнь часто начинается остро, с озноба и повышения тем¬пе¬ра¬ту-ры тела до 38–40°С. Лихорадка длится от 2 до 10 дней. Появля¬ются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, раз¬битость, утомляемость, нарушения сна. В остром периоде отме¬чаются гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки ротоглотки, инъекция склер и конъюнктив. Беспокоят боли во всем теле и конечностях. Характерны мышечные боли, особенно значительные в группах мышц, в которых в дальнейшем обычно возникают парезы и параличи. Иногда им предшествуют онемение, парестезии и другие неприятные ощущения. С момента начала бо¬лезни может возникать помрачнение сознания, оглушенность, усиление которых может достигать степени комы. Обычно ха¬рак¬-терна разной степени оглушенность (сопор). Тем не менее бо¬¬лезнь часто протекает в легких, стертых формах с коротким ли¬хо¬¬радочным периодом. Нередко в мес¬те присасывания клещей появляются разного размера эритемы. Однако, так называемая мигрирующая кольцевая эритема часто является клиническим маркером другой инфекции — клещевого боррелиоза или болезни Лайма, также переносимой клещами.
Течение болезни. Несмотря на многообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита, в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого, а также учитывая выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита:
1) Лихорадочная форма клещевого энцефалита характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки - 3-5 дней. Основными клиническими признаками ее являются токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота - при слабо выраженной неврологической симптоматике. Показатели ликвора без отклонений от нормы.
2) Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или, многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней. В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 100-200 в 1 мм3, увеличение белка.
3) Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита наблюдается реже, чем менингеальная (в среднем по стране 15%, на Дальнем Востоке до 20-40%). Эта форма клещевого энцефалита отличается более тяжелым течением. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Могут развиваться эпилептические припадки. Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит. При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.), неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка. При очаговом менингоэнцефалите быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже - подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях (как следствие нарушения вегетативных центров) может развиваться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.
4) Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита наблюдается почти у трети больных. Характеризуется продромальным периодом (1-2 дня), в течение которого отмечаются общая слабость и повышенная утомляемость. Затем выявляются периодически возникающие подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, отражающие раздражение клеток передних рогов продолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). В последующем на фоне фебрильной лихорадки (1-4-й день первой лихорадочной волны или 1-3-и день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 нед. Наблюдаются симптомы, описанные А.Пановым ("свисающая на грудь голова", "горделивая осанка", "согбенная сутуловатая поза", приемы "туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы". Полиомиелитические нарушения могут сочетаться с проводниковыми, обычно пирамидными: вялые парезы рук и спастические - ног, комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах одной паретической конечности. В первые дни болезни у больных этой формой клещевого энцефалита часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений при клещевом энцефалите продолжается до 7-12 дней. В конце 2-3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.
5) Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие нейроинфекции, клещевой энцефалит может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.
Принципиально особый вариант представляет клещевой энцефалит с двухволновым течением. Болезнь характеризуется острым началом, ознобом, появлением головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна, анорексией и наличием двухволновой лихорадки. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. В периферической крови - лейкопения и ускоренная СОЭ. За первой лихорадочной волной следует период апирексии, длящийся 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается так же остро, как и первая, температура поднимается до высоких цифр. Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В периферической крови - лейкоцитоз. Это качественно новая фаза болезни, она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. В период первой лихорадочной волны в спинномозговой жидкости определяются нормальный цитоз, повышенное ликворное давление. Во время второй волны цитоз составляет 100-200 и более клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты. Повышается содержание белка и сахара. Течение болезни острое, выздоровление полное. Наблюдаются отдельные случаи хронического прогрессирующего течения.
Неотложная помощь при клещевом энцефалите. При обнаружении симтомов клещевого энцефалита больной должен быть СРОЧНО помещен в инфекционную больницу для проведения ИНТЕНСИВНОГО лечения.
Профилактика клещевого энцефалита. Наиболее эффективной защитой от клещевого энцефалита является вакцинация. При посещении мест обитания клещей надевайте защитную одежду и пользуйтесь репеллентами.
В случае присасывания клеща, его следует удалить (очень аккуратно, стараясь не оторвать голову с хоботком, используя пинцет, намазав предварительно клеща растительным маслом, если голова оторвалась и осталась в ранке – к доктору на извлечение), для его исследования на зараженность клещевым энцефалитом и другими инфекциями следует обратиться в инфекционную больницу. При положительном результате исследования пострадавшему вводится иммуноглобулин

Joe

против клещевого энцефалита. Его введение наиболее эффективно в течение 1 суток после присасывания клеща, через 4 суток после укуса клеща оно не проводится.
Употребляйте только кипяченое или пастеризованное молоко.
Одним из последних достижений науки стало создание высокоэффективного противовирусного препарата под названием ЙОДАНТИПИРИН. Этот Препарат 20 декабря 2001 г. фармакологическим комитетом Минздрава России утвержден как противовирусный препарат, обладающий профилактическим и лечебным свойствами при клещевом энцефалите у взрослых. Йодантипирин способен уничтожать вирус клещевого энцефалита в течение 12-24 часов от момента заражения (укуса клеща).
В случае укуса детей клещом с целью экстренной профилактики клещевого энцефалита рекомендуется применять АНАФЕРОН ДЕТСКИЙ в дозах: в возрасте до 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день, в возрасте старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в день продолжительностью 21 день (инкубационный период клещевого энцефалита), что предупреждает развитие заболевания».

Москиты.
Комары, мошка, гнус, слепни, оводы и пр. паразиты. Назойливы до безобразия. Встречаются везде и всюду весной, летом и осенью. Укусы вызывают зуд. Возможны аллергические реакции. Серьезной опасности не представляют, но досаждают изрядно. Места укусов протирают спиртовым раствором календулы, не чешится, заживает быстро. Кровососущим паразитам нравится свет определённого спектра, теплые (36-37 грд С) объекты, углекислота выделяемая при дыхании живых существ. Предохраняются от укусов разнообразными репеллентами (которых множество, спреи, мази, гели - выбор есть). В помещениях хорошо действуют фумигаторы, но для них требуется электроэнергия. Поджигаемые дымящие средства (спирали) тоже эффективны, но не каждому нравится запах и дым. Вне помещений в вечернее время можно использовать устройства типа «баргузин» (лампы инсектицидные приманивают насекомых на решетку с током, 5 тыс. руб). Сам не пробовал, но должно работать. Есть ещё американский автономный чудо-аппарат Mosquito Magnet способный приманивать, засасывать и уничтожать всех кровососущих паразитов на площади в 10 соток, но стоит он $1,5 – 2 тыс. и размером с табуретку. В ультразвуковые отпугиватели я не верю – инстинкт размножения сильнее страха.

6. Травмы глаза.

Глаза – ценнейший дар природы, основной орган восприятия окружающего мира. Относиться к соблюдению элементарных правил безопасности при проведении каких-либо мероприятий следует очень внимательно, пренебрегать ими очень неразумно. Травмы глаза люди получают в большинстве случаев именно пренебрегая правилами, неожиданно для себя.
В большинстве случаев неприятности начинаются после того как в глаз попал песок или пыль. В этом случае нужно промыть глаз обильной струей холодной воды или погрузить лицо в воду и под водой часто поморгать. После удаления частичек песка о неприятности можно забыть уже через час-другой.
Нередко случается (особенно с ребятишками) ультрафиолетовый ожог конъюнктивы и роговой оболочки глаза. Симптомы: через 4-8 ч после облучения появляются острая боль в глазах, блефароспазм (спазм век), слезотечение, гиперемия конъюнктивы, небольшой отек. Роговица слегка тусклая, зрачки сужены, реакция на свет вялая. Процесс заканчивается через 1-2 сут, не оставляя последствий. При несильных УФ ожогах делают холодные примочки, при поражении роговицы закапывают в конъюнктивальный мешок 1.% раствор тетрациклина или закладывают за веки 1% тетрациклиновую мазь. Если время воздействия УФ источника (солнышка) неизвестно то лучше обратиться к доктору.
При случаях типа удара ветки по лицу глаз практически всегда успевает закрыться веком и после холодной примочки и прекращения слезотечения неприятности чаще заканчиваются (могут остаться царапины на веке).
Во всех остальных случаях без квалифицированной медицинской помощи не обойтись.
Вот что говорит межотраслевая инструкция по ТБ:
12.4. Правила оказания первой помощи в случаях ранения глаз
Правило первое. Уложить пострадавшего на спину.
Правило второе. Накрыть глаз чистой салфеткой.
Правило третье. Зафиксировать салфетку повязкой и обязательно прикрыть этой же повязкой второй глаз для прекращения движения глазных яблок.
Правило четвертое. Нельзя промывать водой колотые и резаные раны глаз и век.
Правило пятое. Нельзя удалять из глаза торчащие инородные предметы.
Если в глаз попала окалина или металлическая стружка? Прикрыть оба глаза салфеткой и доставить пострадавшего в ближайший медпункт.
В случаях ультрафиолетового ожога глаз? Прикрыть глаза темной тканью, промыть крепким холодным чаем и обратиться к врачу.
12.5. Правила оказания первой помощи в случаях попадания в глаза едких химических веществ
Правило первое. Уложить пострадавшего и повернуть его голову в сторону пораженного глаза.
Правило второе. Промыть глаз струей холодной воды так, чтобы она стекала от носа кнаружи.
Правило третье. Нельзя применять нейтрализующие жидкости при попадании в глаза едких химических веществ.
Правило четвертое. Нельзя промывать глаза водой в случае попадания в них карбида кальция, перманганата калия. Можно только удалять твердые частички марлевым тампоном или носовым платком.

7. Действия при удушье

В этом разделе хотелось бы рассмотреть действия при попадании посторонних предметов в дыхательные пути. Вопрос серьёзный, случаи бывают разные (иные абсолютно без логики (типа лампочек во рту)), последствия далеко не радостные. В большинстве случаев, к сожалению, такое случается с маленькими ребятишками при приёме пищи (с взрослыми гораздо реже).
Уважаемые родители! Будьте внимательны, не допускайте баловства за столом, игр с пищей во рту (опасность представляют конфеты типа карамелек и леденцов, которыми взрослые любят угощать малышей на улице, фундук, грецкие орехи, виноград, крупные ягоды и т.п.), приёма пищи (жвачки разные в том числе) при движении (особенно по неровной дороге), следите чтобы пища (величина кусочков) соответствовала возрасту.
Если неприятность всё же случилась (Симптомы: кроха начинает задыхаться и жадно хватать воздух; дыхание шумное, свистящее, зачастую сильно затруднено; некоторые малыши теряют голос и начинают очень сильно кашлять. Характерен и такой вид: животик втянут, надключичные ямки запавшие, глазки вытаращенные, а из ротика течет слюна. Кожа приобретает синюшный оттенок. В тяжелых случаях возможна потеря сознания) то:
• Возьмите малыша на руки, причем таким образом, чтобы он лежал вниз лицом на вашем предплечье, а его голова находилась ниже уровня туловища (важно). Придерживайте своей ладонью его голову и шею. Второй рукой, сложенной лодочкой, хлопните несколько раз по спинке ребенка между лопатками. Хлопать по спине если головка выше туловища нельзя ни в коем случае.
• Если это не помогло и предмет, вызывающий удушье, не выпал, приступайте к следующему действию. Положите малыша на спинку на ровную твердую поверхность, его головка должна быть отведена в сторону. Несколько раз нажмите на верхнюю часть живота у основания грудины по направлению к позвоночнику и вверх. Действуйте крайне осторожно: маленькие дети очень ранимы, и грубые резкие движения могут привести к разрыву органов.
• Можно попробовать найти инородное тело в глотке. Для этого следует внимательно и быстро осмотреть ее, оттянув вперед и несколько книзу язык и нижнюю челюсть. При обнаружении инородного тела постарайтесь извлечь его пальцами или пинцетом.
• Помните, что на все эти мероприятия у вас есть не более 3-4 минут. Если все безуспешно, то следует незамедлительно начать проводить искусственное дыхание, чтобы хотя бы небольшое количество воздуха попадало в легкие благодаря давлению извне. Для этого зажмите малышу нос, а своими губами плотно обхватите его ротик, дабы избежать утечки кислорода. Гарантом того, что легкие все же снабжаются кислородом, будет приподнимание грудной клетки при вдыхании вами воздуха. Проводить искусственное дыхание следует до приезда бригады скорой помощи.
Если при попытке провести искусственное дыхание грудная клетка не поднимается (случай редкий, обычно при этом сознание теряется, откашливающий рефлекс притупляется, мышцы расслабляются что облегчает задачу), т.е. ребёнок продолжает задыхаться, кожа приобретает синий оттенок (развивается асфиксия) и скорой помощи нет поблизости то для спасения жизни человеку делается экстренная трахеотомия. Экстренная трахеотомия – дело серьёзное, без специальной подготовки может привести к смерти пострадавшего, НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендую изучить вопрос на специальных курсах, по крайней мере нужно иметь представление о технике проведения такой операции. Лишними такие знания точно не будут. Наша обязанность – отвести глупое несчастье от своих близких. Не дай бог никому применять их на практике.
В случаях со взрослыми, как правило, достаточно (ввиду большего объёма легких) воздействовать на диафрагму – применить «манёвр Геймлиха» Этот способ считается самым эффективным, поскольку при резком ударе, направленном под диафрагму, из нижних долей легких с силой выталкивается запас воздуха, который никогда не используется при дыхании.
Как выполнить манёвр Геймлиха:
a) Наклоните пострадавшего вперед, обхватите его руками ниже ребер и сомкнутыми в кулак ладонями сделайте быстрое движение внутрь и вверх. Повторите этот маневр до восстановления нормального дыхания.
b) Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, аккуратно положите его на спину и сделайте несколько толчков ладонью руки в область ниже ребер. Если воздушные пути очистились, а человек все еще остается без сознания, начните искусственное дыхание.
После «быстрого» (1-2 мин) восстановления самостоятельного дыхания пострадавшему потребуется только моральная поддержка, если были задержки и осложнения при мероприятии – лучше обратиться к доктору с вопросом проверки на предмет последствий асфиксии.
Берегите себя и своих близких.

8. Черепно-мозговые травмы.

Неприятность распространенная. Каждый человек (во всяком случае настоящие (и будущие ) мужчины) хотя-бы один раз сталкивался с подобной проблемой (в основном при агрессивных переговорах ). В большинстве случаев имеет место легкое сотрясение мозга, (В неврологии сотрясением головного мозга называется такая травма мозга, при которой не отмечается стойких нарушений в его работе. Симптомы: кратковременная (менее 1 мин) потеря сознания, тошнота при опускании подбородка к груди ), которая особой опасности для здоровья не представляет и проходит без последствий в течении 1-2 дней.
Если к вышеперечисленным неприятностям добавляется тошнота со рвотой, головокружение, головная боль, слабость, разбитость, затруднения в мыслительной деятельности то это уже веский повод для обращения к невропатологу, так как имеет место отек мозга легкой степени. При сотрясении с устойчивой симптоматикой необходимо в обязательном порядке обратиться к врачу, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны.
Если при травме происходит потеря сознания и пострадавший не может подняться самостоятельно в течении 1 минуты, присутствует кровотечение, полубессознательное состояние, то это признаки уже довольно серьёзной ЧМТ. Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт. Лучше всего на скорой помощи. Если это затруднительно (при неопределенности координат места происшествия, сильно пересеченная местность, нет связи), то поступаем следующим образом:
Оцениваем степень повреждения для принятия решения о способе транспортировки:
a. При наличии у пострадавшего видимых повреждениях костей черепа, сопутствующих травме серьезных повреждениях (переломов) транспортировка на руках (носилках, наземном транспорте по плохой дороге, плавсредствах на горных реках) не желательна. В этом случае посылаем самого быстрого с навигатором и мобильным телефоном/рацией в зону покрытия, при наличии угрожающих жизни факторах (обвал, обрушение, падение деревьев/обломков, повторного падения) пострадавшего АККУРАТНЕЙШИМ образом, НЕ в одиночку (нужно еще 2-3 человека) перекладываем на твердую ровную поверхность , принимаем меры к недопущению шокового состояния (если пострадавший приходит в сознание, проводим обезболивание по ситуации), проводим лечение сопутствующих неотложных состояний, ждём спасателей МЧС (вертолёт).
b. Если открытых травм нет, то, учитывая возможность неявных повреждений позвоночника, аккуратно (на ровной твердой поверхности) всеми возможными способами (на руках/носилках, машине, плоте), с постоянными попытками связаться с МЧС (112 даже без sim карты) доставляем пострадавшего в место, где лучшие условия для передачи пострадавшего специалистам.
При транспортировке у пострадавшего может быть возбужденное состояние, при котором он может осложнить задачу спасателям, во избежание этого пострадавшего по возможности фиксируют (руками либо бинтом). Транспортировка производится ТОЛЬКО в положении лежа. После встречи с квалифицированными специалистами забота о пострадавшем (регламентированная приказом УЗ № 50 от 08.02.06) переходит к ним.

9. Переломы костей.

Переломы, к счастью, случаются не часто. Человек разумный, перед тем как заняться делом с риском получения переломов, обычно подготавливается и сводит риск к минимуму. Но бывает. Не всё можно предусмотреть к сожалению. Перелом (и даже трещина) даже самой маленькой косточки – штука болезненная, без медицинской помощи в любом случае лучше не обходиться (хотя встречаются люди, с неразумной стойкостью переносящие «на ногах» переломы рёбер).
Переломы делятся на закрытые (со смещением и без) и открытые (когда кость выходит из под кожи). При любом случае пострадавший должен немедленно доставляться в больницу, так как при закрытом переломе степень его тяжести определить затруднительно, а при закрытом со смещением есть немалый риск получить жировую эмболию
(для справки «Жировая эмболия - это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах лёгких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60 - 90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии (FES - fat embolism syndrome), когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5 - 10% пострадавших, а смерть развивается в 1 - 15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности)
и иметь неприятности гораздо крупнее чем собственно перелом, ну а на открытый перелом и вовсе без слёз не взглянешь.
Первая помощь при переломах заключается в иммобилизации поврежденных конечностей и местной анестезии (чтобы предотвратить ненужные заботы при излишней эмоциональности пострадавшего). Иммобилизация (обездвиживание) делается при помощи доступных средств (подходящие по размеру жесткие предметы типа досок и бинт/бечевка/провод) в каждом конкретном случае. Обезболивание делается путем внутримышечной (около поврежденной области) инъекции препарата не вызывающего аллергическую реакцию (подбирается индивидуально, тут я не советчик). При открытых переломах с осложнениями (интенсивное кровотечение) проводим мероприятия по остановке кровотечения и предотвращения заражения (накладываем на рану стерильную марлю) в первую очередь (анестезия потом), придется потерпеть. Последствия банальны – гипс, костыльки, больничная скука, неудобства близким, снятие гипса, неприятные воспоминания. Берегите себя.

10. Проникающие ранения, внутренние кровотечения.

Проникающее ранение вещь очень опасная и неприятная, хотя риск получить такую проблему в мирных условиях минимален. В основном приобретается при несчастных случаях (обычно при падении на торчащие из земли/другой поверхности острые предметы, при ДТП), хотя имеют место и умышленно нанесенные травмы. При ранениях конечностей помощь заключается в остановке кровотечения и обеззараживании раны. Гораздо тяжелее проходят ранения в область груди и живота, поскольку повреждаются внутренние органы для восстановления которых требуется СРОЧНОЕ операционное вмешательство. Не допускайте возможности таких неприятностей пожалуйста.
Первая помощь при проникающем ранении грудной клетки состоит в наложении окклюзионной повязки. Герметичное закрытие раны может быть достигнуто при помощи повязок из липкого пластыря, клеенки от индивидуального пакета. Состояние раненых сразу улучшается, как только в плевральную полость перестает поступать воздух. Для обезболивания, особенно перед транспортировкой, производят вагосимпатическую новокаиновую блокаду, вводят пантопон или морфин (не у каждого найдется в аптечке, конечно – препараты типа морфина относятся к препаратам группы А и попадают под действие строгого закона о наркотических средствах). Назначают сердечные средства, кислород. При напряженном или клапанном пневмотораксе (это когда воздух, вследствие отрицательного давления в плевре туда (в плевру) попадает, а обратно не выходит из-за «схлопывания» краёв раны – клапан получается) проводят отсасывание воздуха (специальным инструментом – троакаром).
При ранениях живота рану закрывают асептической повязкой. В случаях выпадения из раны сальника и кишечных петель вправление их в брюшную полости недопустимо. Выпавшие из брюшной полости органы также закрывают асептической повязкой и раненого эвакуируют в хирургическое учреждение. Давать пить нельзя, несмотря на требования. Можно только губы смачивать.
При безусловных признаках проникающего ранения живота, имея в виду, что при доставке больного в лечебное учреждение у хирургов не могут возникнуть сомнения в необходимости срочной операции, больному показано введение обезболивающих препаратов: 1% растворов промедола, пантопона или морфина по 1—2 мл подкожно либо 1 мл 50% раствора анальгина.
При сомнениях в наличии проникающего ранения живота вводить обезболивающие препараты нельзя.
Осложнением при проникающих ранениях являются внутренние кровотечения, в последствии развивается шок.
Внутренние кровотечения представляют собой непосредственную опасность для жизни больного или пострадавшего. Внутреннее кровотечение может возникнуть при закрытых травмах или болезнях печени, желудка, кишечника и т. д. Количество циркулирующей в организме крови при внутреннем кровотечении резко уменьшается, больной жалуется на головокружение, общую слабость, мелькание мушек перед глазами. Отмечается слабый пульс, обморочное состояние, бледность кожных покровов. При подозрении на внутреннее кровотечение больной должен быть немедленно госпитализирован. На место предполагаемого кровотечения кладут лед или холодные компрессы.
Первая помощь при внутреннем кровотечении включает следующие действия:
• при малейшем подозрении на внутреннее кровотечение срочно вызывайте «скорую помощь»;
• проверьте проходимость дыхательных путей, работу сердца, частоту пульса;
• обеспечьте покой больному и начинайте готовиться к борьбе с шоком;
• если у больного рвота, положите его на бок, чтобы он не задохнулся;
• расстегните на пострадавшем одежду, откройте форточки и постарайтесь успокоить его;
• давайте больному глотать кусочки льда, положите холод на место предполагаемого кровотечения.
При транспортировке правила просты – удобная поза, покой.
Шоком называется острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов. Подчеркну: шок – это недостаточность кровообращения. Таким образом, в основе комплекса свойственных любому шоку патологических изменений лежит циркуляторная (связанная с недостаточным кровоснабжением) гипоксия органов и тканей.
Борьба с шоком – дело профессионалов (с использованием препаратов группы А), не хотелось бы углубляться в вопрос. Повторюсь лишь что все возможности возникновения неприятностей подобного рода должны быть исключены заранее. Для справки – статья о шоке без редакции:
«Автор: Алексей Долинин, анестезиолог, Швеция.
ЧТО ТАКОЕ ШОК
И КАК С НИМ БОРОТЬСЯ
Эта статья не содержит алгоритмов на все случаи жизни, скорее, рекомендации для дальнейшего развития. Потенциальным ”горным медикам” придется переворошить немало литературы, прежде, чем они смогут выполнить все приведенные ниже советы. Надеюсь, все же, что в результате чтения изложенного материала у вас сложится более четкое впечатление о том, с чем сталкиваешься при оказании помощи тяжело травмированному в горах. Я намеренно не затрагивал ”смежных тем” – горной болезни, переохлаждения, утопления и т.д. – это сделало бы текст непригодным для чтения. Все, или почти все использованные мной специальные термины снабжены разъяснениями, но в некоторых местах разъяснения расположены чуть дальше по тексту, чем сам термин. Так что не пугайтесь, встретив незнакомый латинизм – читайте дальше!
О ЧЕМ, СОБСТВЕННО, РЕЧЬ
Из чтения посвященных неотложной медицинской помощи дискуссий на ”Форуме MR” складывается отчетливое впечатление, что шок представляется большинству альпинистов и туристов этакой Булгаковской ”старухой с клюкой”, некоей нерасчленяемой патологической силой per se.Меж тем шок - это вполне конкретный патологический процесс, причины и этапы которого, равно как и механизмы действия тех немногих лекарств, которыми мы располагаем, вполне доступны человеку, интеллект которого способен к таким непростым вещам, как использование ”Интернет” и занятия горным спортом. Итак, для начала, определение: Шоком называется острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов. Подчеркну: шок – это недостаточность кровообращения. Таким образом, в основе комплекса свойственных любому шоку патологических изменений лежит циркуляторная (связанная с недостаточным кровоснабжением) гипоксия органов и тканей. Если упрощенно представить себе систему кровообращения как насос и систему труб, то станет понятна классификация шока по первичному механизму развития, заменившая в настоящее время знакомую многим описательную классификацию по причинам: шок травматический, анафилактический, септический и т.п.
По механизму развития выделяют: сократительный шок, обусловленный острым снижением силы сокращения сердечной мышцы (например, при обширном инфаркте), гиповолемический, обусловленный резким обезвоживанием, как, например, при кровотечении или тяжелом поносе, распределительный, когда объем сосудистого русла внезапно увеличивается и перестает соответствовать объему имеющейся в нем жидкости, а также обструктивный, связанный с наличием механического препятствия кровотоку. Очевидно, что при травме мы имеем дело в первую очередь с гиповолемическим шоком, с той его разновидностью, которая называется геморрагическим (латинский термин, обозначающий кровотечение). Вот это и следует запомнить: первоочередной причиной шока при травме является невосполненная кровопотеря!!! Изолированный закрытый перелом бедра сопровождается потерей 30-40 % объема циркулирующей крови (кстати, условимся использовать в дальнейшем сокращение ОЦК); перелом обеих костей голени – типичная травма горнолыжника – до 25 %, также, как и перелом плеча; множественные переломы костей таза – нередкий результат срыва на снежно-ледовом склоне с выступающими камнями – до 60%.
Что же происходит? Как реагирует организм на острое снижение ОЦК? И где граница, за которой защитных сил самого организма для выживания уже не хватит?
Итак, гипотетический пострадавший перенес значительную кровопотерю вследствие, например, сочетанного закрытого перелома обеих бедренных костей. Задачей сердечно-сосудистой системы является поддержать уровень кровообращения/доставки кислорода, достаточный для выживания важнейших внутренних органов, в первую очередь - сердца, мозга и почек. Цепь физиологических реакций приводит с этой целью к активизации так называемой симпатической, или симпат-адреналовой, нервной системы (СНС), основными гемодинамическими (т.е. воздействующими на движение крови) эффектами которой являются увеличение силы и частоты сердечных сокращений (насос работает мощнее) и сужение сосудов, несущих кровь к второстепенным органам - коже, мышцам, пищеварительному тракту, etc (уменьшается объем труб – те, что остаются, лучше заполняются). Возникает явление, называемое ”централизацией кровообращения”. К тому же и кровотечение, и боль, и сознательное восприятие кризисной ситуации вызывают (также вследствие активизации СНС) мощный выброс надпочечниками в кровь адреналина и норадреналина (далее - катехоламины), обладающих теми же гемодинамическими эффектами в качестве циркулирующих в крови гормонов, что и в качестве медиаторов СНС, выделяющихся из нервных окончаний. Итоговый эффект - дальнейшее усиление централизации кровообращения и, как следствие, ухудшение кровоснабжения все большего и большего числа органов. На начальных стадиях патологического процесса этих механизмов может быть достаточно, чтобы поддержать нормальный уровень артериального давления, однако довольно быстро (и тем быстрее, чем больше кровопотеря) крови перестает хватать и для важнейших органов. Вот оно, то состояние острой кровопотери, что так хорошо описано во множестве художественных произведений - от ”Тихого Дона” до ”The Unforgiven”: бледность, заостренные черты лица, обильный холодный пот, непереносимая жажда, частый и слабый (нитевидный) пульс. В то же время в испытывающих кислородное голодание ”второстепенных органах” накапливается молочная кислота, которая, попадая в системный кровоток (какое-то кровообращение ведь сохранено и в этих органах) вызывает ацидоз (закисление крови), при котором чувствительность рецепторов к катехоламинам значительно снижается. В ответ на гипоксию вырабатывается также каскад т.н. цитокинов – биологически активных веществ, снижающих силу сердечных сокращений, увеличивающих проницаемость капилляров (т.е. способствующих отеку), а в дальнейшем вызывающих нарушение функций большинства внутренних органов – явление, известное как ”полиорганная недостаточность”. К тому же запасы катехоламинов постепенно истощаются, что, вкупе с ацидозом, приводит к параличу сосудистого русла (присоединяется распределительный механизм) и слабости сердечной мышцы (сократительный механизм). Все это, к сожалению, означает, что то, что пострадавший не умер непосредственно от кровопотери во время эвакуации, не означает, что он не умрет в больнице от прогрессирующей недостаточности кровообращения или поздних органных осложнений - чаще всего почечной недостаточности. Случаи недооценки тяжести травмы врачами приемных отделений (давление при поступлении было нормальным!) увы, нередки, а часов через пять сестры случайно обнаруживают агонирующего больного, и все усилия реанимации ни к чему не приводят. С другой стороны, можно также полагать, что в большинстве случаев еще не поздно начать интенсивную терапию при транспортировке в стационар, или при поступлении в больницу – до определенного момента описанные выше явления обратимы. Еще раз подчеркну, что пусковым моментом является некорригированная тяжелая гиповолемия – участвующий в длительном и опасном сражении солдат испытывает, вероятно, сравнимый уровень стресса и активизации СНС, однако, обладая достаточным ОЦК, переносит эту ”волну катехоламинов” без осложнений.
Вдумчивый читатель обязательно спросит: а как же общеизвестное явление ”болевого шока”, потери сознания, а иногда и остановки кровообращения при попытке транспортировки или перевязки, или непосредственно в момент травмы? Ведь кровь-то еще не вытекла, молочная кислота не накопилась, и артериальное давление секунду назад было не то что нормальным - повышенным! Действительно, такое встречается, хотя и не носит определяющего характера. В этом случае мы имеем дело с мгновенным вариантом распределительного шока – поступающий болевой импульс настолько интенсивен, что мозг ненадолго теряет контроль за активностью СНС, вследствие чего утрачивается базальный тонус сосудов, возникает их преходящий паралич. Тот же механизм ответственен за обморок нежной барышни при виде мыши или таракана. Приведу пример из жизни, которая, как говорил Эфраим Севела, богаче фантазии. Студентка 5-го курса одного из Петербургских медвузов, получив троллейбусной дверью по локтевому нерву (все мы знаем, как это неприятно), побледнела, потеряла сознание, а затем в буквальном смысле слова умерла – широкие зрачки, непроизвольное мочеиспускание, отсутствие пульса на сонных артериях и т.п. По счастью, ее сокурсники, находившиеся в том же троллейбусе, не растерялись, выволокли жертву на асфальт, и, применив свои знания по сердечно-легочной реанимации, вернули подругу к жизни без особых осложнений. Возникает вопрос: почему же в этом случае реанимация была легкой и успешной, обморочные дамы приходят в себя от пощечины, а здоровенного горнолыжника с переломом голени, ”остановившегося” при попытке уложить его в акью или тинейджера, которому попытались репонировать перелом предплечья ”под крикаином”, спасти удается далеко не всегда? Ответ очевиден любому добравшемуся до этого места читателю: обморочные дамы нормоволемичны, а указанным пострадавшим пусть и небольшого объема излившейся крови, но не хватает для быстрого восстановления эффективного кровообращения. Рискну повториться еще раз: ПРИЧИНА ШОКА И НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ПРИ ТРАВМЕ - КРОВОПОТЕРЯ!!!
Какую же кровопотерю молодой субъект без сопутствующих заболеваний в состоянии перенести без осложнений, при условии, что не наложатся другие факторы: боль, как указано выше, черепная травма, или пагубное воздействие экстремальных высоты и/или погоды? ОЦК взрослого человека составляет около 5-6 л. Показано, что потеря здоровым молодым субъектом 10% ОЦК (сдача донором 500 мл крови) обычно переносится легко, сопровождаясь только умеренными ортостатическими реакциями – увеличением частоты сердечных сокращений или головокружением при принятии вертикального положения. Кровопотеря средней степени (до 25 %) вызывает ухудшение общего состояния, тахикардию, снижение диуреза, однако не приводит, как правило, к быстрому летальному исходу (организм успевает восполнить дефицит за счет мобилизации жидкости из межклеточного пространства, а также за счет питья). При кровопотере тяжелой степени (30-40%) необходимо острое восполнение ОЦК в течение нескольких часов после травмы. При крайне тяжелой (выше 40 %) кровопотере риск летального исхода без немедленного (!!!) восполнения ОЦК резко увеличивается. На деле это означает, что чем быстрее пострадавшему с переломом бедра или таза, множественными переломами ребер, или любыми сочетанными переломами конечностей, начнут вливать жидкости внутривенно, тем больше у него шансов выжить и поправиться без осложнений.
Два слова об обструктивных вариантах шока: в случае травмы грудной клетки возможно развитие двух осложнений, приводящих к наличию механического препятствия кровотоку. Эти осложнения – напряженный пневмоторакс, т.е. скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение сердца и магистральных сосудов и их значительное сдавление, и тампонада сердца – излитие крови в полость сердечной сумки, не оставляющее камерам сердца места для сокращения. По счастью, в подавляющем большинстве случаев эти потенциально фатальные осложнения развиваются постепенно, поэтому в большинстве случаев пострадавший доживет до квалифицированной помощи. Примитивное дренирование очевидного пневмоторакса, пожалуй, доступно специалисту (см. опять же спец. литературу, иначе эта статья не кончится никогда), в остальных же случаях необходимы некие хирургические навыки. К счастью, травма грудной клетки встречается в горах не так уж и часто.
Мне бы хотелось, чтобы в результате чтения вышеизложенного представления о ”смерти от шока”, ”противошоковом коктейле” и прочих явлениях литературного порядка исчезли бы из голов моих коллег по спорту, уступив место терминам ”недостаточность кровообращения”, ”восполнение кровопотери”, ”обезболивание” и пр.
1. А ЧЕМ МЫ РАСПОЛАГАЕМ?
Каждый, кто пьет это средство, выздоравливает. Исключая тех, кому оно не помогает – они умирают. Из этого можно заключить, что средство это не действует только на неизлечимых больных.
Гален
В этом разделе я попытаюсь описать механизмы действия и возможные эффекты тех лекарств, которые, в зависимости от ситуации, могут быть доступны при лечении тяжелой травмы в автономных условиях похода или восхождения. Никаких однозначных рекомендаций по составлению аптечки дать нельзя – одного пострадавшего снимут вертолетом через час, другого группе придется нести несколько суток. Постарайтесь учесть тактические особенности вашего мероприятия при планировании возможных спасработ. Рекомендации по лечению и дозировкам будут приведены в следующем разделе.
Применимые при шокогенной травме медикаменты можно разделить, исходя из их назначения, на несколько групп:
А) Объемозамещающие растворы - ваш личный выбор, включать ли в аптеку похода или сборов килограмм-полтора жидкости, которую вы вряд ли используете, однако если включать, то предпочтение следует отдать т.н. коллоидным растворам, притягивающим межклеточную жидкость в сосудистое русло. Отечественные растворы выпускаются в стеклянной таре, посему непригодны. Из западных – доступны в аптеках ”Макродекс” (аналог нашего полиглюкина) и ”Стабизол” (HAES-steril). Последний притягивает чуть больше жидкости и, вдобавок, чаще встречается в аптеках (наши не производят аналога). Возможно, что вы встретите также рекламу препаратов желатина – ”Гемакцеля” и ”Гелофузина”, однако, вследствие небольшой длительности эффекта, нам они не годятся.
Б) Обезболивающие средства.
Указанную группу следует, для начала, подразделить на две больших подгруппы: средства для системного (общего) обезболивания и местные анестетики. NB! Во всех случаях, когда возможно применение местного обезболивания, оно должно рассматриваться как предпочтительное. Преимущества – минимальное влияние на гемодинамику, отсутствие угнетения сознания, т.е. возможность участия пострадавшего в транспортировке (в некоторых случаях пострадавший сможет идти сам), отсутствие проблем с ”антинаркотическими” законами, и – last but not least - при правильном выполнении – наиболее эффективное обезболивание. Никакой морфий не обеспечивает столь полного обезболивания как правильно введенный местный анестетик! Наиболее ”долгоиграющим”, а значит, и наиболее применимым в автономных условиях является бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин). Заинтересовавшихся технической стороной дела вынужден на данный момент отослать к специальной литературе – однако поверьте, что многие способы введения местных анестетиков, равно как и соответствующие меры безопасности, вполне поддаются освоению неспециалистом.
Спустившись, однако, с небес на землю, следует признать, что в большинстве неотложных случаев в автономных горных условиях будут применяться именно системные анальгетики, т.е. те, эффект которых зависит от поступления в кровоток и последующей доставки к месту действия. В связи с тем, что описание механизмов действия обезболивающих средств потребует не одной монографии, придется прибегнуть к столь ненавидимой мною расплывчатости и грубо подразделить их на наркотические (назовем так те, которые оказывают влияние на сознание) и ненаркотические (т.е. те, что обезболивают, не затрагивая центральной нервной системы).
Сразу предупрежу, что излагаю материал без оглядки на существующие на территории бывшего СССР драконовские правила в отношении наркотиков. Хочется верить, что когда-нибудь разум возобладает, и ”охота на ведьм” в стенах учреждений здравоохранения уступит наконец место арестам героиновых дилеров в спальных районах – вот тогда-то и пригодятся знания! Пока же все группы воздействующих на сознание обезболивающих средств относятся к т.н. ”списку А”, в связи с чем их хранение и использование карается солидными сроками. Утешает лишь малограмотность досматривающих – хотя, конечно, лотерея еще та…
Итак, применимые в горных условиях наркотические анальгетики следует грубо подразделить на две группы: опиоиды, они же морфиноподобные анальгетики, и кетамин. Рассмотрим их по очереди.
ОПИОИДЫ. В ответ на стресс, боль, половое возбуждение и массу других стимулов нервная система млекопитающих вырабатывает собственные морфиноподобные вещества – эндорфины. В организме человека существует несколько разновидностей опиоидных рецепторов, стимуляция которых эндорфинами или введенными извне опиоидами вызывает разнообразнейшие физиологические эффекты, в зависимости от того, на какой рецептор оказывается воздействие. Так, например, популярнейшее средство от поноса под названием ”Имодиум” избирательно стимулирует опиоидные рецепторы пищеварительного тракта, что вызывает торможение моторики кишки (запор – типичная проблема морфиниста), морфин, фентанил, промедол, героин, маковая соломка и т.п. вызывают целый спектр эффектов – эйфорию, обезболивание, угнетение дыхания, тошноту и пр. Неизвестно почему, но мудрость природы такова, что при остром, в течение ограниченного периода, введении этих веществ нуждающемуся в обезболивании субъекту зависимость не возникает почти никогда. Это позволяет применять опиоиды с целью медицинского обезболивания, не опасаясь развития наркомании. Побочные эффекты, однако, сохраняются, и самым неблагоприятным из них является угнетение дыхания. УЧИТЫВАЯ КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ЭФФЕКТ ДЕПРЕССИИ ДЫХАНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, НАЗНАЧЕНМЕ ОПИОИДОВ ПОСТРАДАВШЕМУ С ОЧЕВИДНОЙ ЧМТ МОЖЕТ ПОИЗВОДИТЬ ТОЛЬКО ВРАЧ!!! За исключением фентанила, в основном пригодного для специфических анестезиологических целей, ампула опиоидного анальгетика содержит, как правило, среднюю разовую дозу для в/м или п/к введения. В последнее время появились несколько препаратов, обезболивающий эффект которых в основном опосредован опиоидными рецепторами, но которые, в силу новизны, недогляда властей, или удачно помещенных взяток, не зарегистрированы пока как наркотики. Долгое время к ним относился трамал, в последние годы он также внесен в ”список А”. Сейчас без рецепта доступен стадол (морадол) – опиоидный анальгетик умеренной силы, полагаю, что по меньшей мере на территории РФ его транспортировка при наличии аптечного чека и аннотации юридически безопасна. Сколько еще это продлится – неизвестно, поэтому, собираясь взять с собой в летом 2001-го стадол, приобретенный в 99-м, зайдите в аптеку и узнайте, не изменилась ли ситуация.
КЕТАМИН (калипсол, кетанест, кеталар). Ближайший родственник ЛСД, обычно применяемый внутривенно, как средство для общей анестезии. Отличительная черта – меньшее, по сравнению с другими анестетиками, отрицательное влияние на гемодинамику. Однако галлюциногенные эффекты ограничивают применение кетамина в плановой анестезиологии, в связи с чем его ниша в современных условиях – наркоз или транспортное обезболивание у пациентов с нестабильной гемодинамикой, в основном у пострадавших с политравмой. Кетамин удобным образом применим внутримышечно, со значительно меньшим риском как психотических побочных эффектов, так и слишком глубокой анестезии. В качестве ”транспортного анальгетика” состоит на вооружении многих постоянно воюющих армий – Израиля, США, Великобритании, а также входит в аптечки бригад скорой помощи даже в тех странах, где это парамедицинская, а не врачебная служба. Анальгезирующие в/м дозы значительно ниже анестезирующих, что обеспечивает дополнительный уровень безопасности. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл (отечественный) и флаконах по 10 мл для многодозового применения (весь остальной). В горах флаконы безусловно надежней и удобнее. Следует понимать, что лекарство это на порядок серьезней ампулы морфина или промедола, поэтому применение его должно быть ограничено случаями множественной травмы, которую иначе не обезболить. Через 10-15 мин после в/м инъекции кетамина возникают анальгезия, потеря ориентации во времени и пространстве, расстройства схемы тела, затем сон. Неблагоприятные психотические явления можно уменьшить одновременным введением 10 мг (2 мл, 1 ампула) диазепама (седуксен, реланиум, валиум) – желательно в разных шприцах, хотя можно последовательно, меняя шприцы, через одну иглу.
Закончим на этом с наркотиками и перейдем в более безопасную область ненаркотических анальгетиков, называемых также иногда НСПВС – нестероидными противовоспалительными средствами. Противовоспалительные свойства этой группы упомянуты мной небеспричинно. Помимо немедленного анальгезирующего эффекта, воздействия на острую боль, возникающую непосредственно в момент травмы, НСПВС уменьшают проявления т.н. вторичной боли, возникающей в области травмы вследствие воспаления и отека. Эффекты НСПВС развиваются не так быстро, как эффекты наркотических средств, поэтому их применение в качестве единственного анальгетика в острой ситуации ограничено, пожалуй, не очень масштабной травмой (дистальными закрытыми переломами конечностей без значительного смещения). Зато они идеально подходят в качестве поддерживающих анальгетиков при длительной транспортировке, уменьшая дозы наркотиков и подавляя отек и воспаление в области травмы. Нам наиболее знаком анальгин – средство средней силы как в отношении обезболивания, так и в отношении противовоспалительного эффекта. Значительно более эффективны диклофенак (вольтарен) и кеторолак (кеторол, кетродол, торадол). Оба эти препарата в разовой дозе (ампула) обладают обезболивающим эффектом, сравнимым с ампулой морфина, однако, как уже говорилось, эффект этот развивается медленнее. В качестве поддерживающего анальгетика, а также в случае переносимой боли и несверхострой ситуации в целом, допустим прием этих средств внутрь. Довольно выраженным обезболивающим эффектом обладает также ибупрофен (бруфен, мотрин и т.д.), без рецепта (вот удивительно!) продают в аптеках смеси парацетамола и слабого опиоида кодеина (солпадеин, панадол экстра). NB!!! Передозировать кодеин сложно, а вот безопасная суточная доза парацетамола - не более 4 гр., причем при шоке и опасности почечной недостаточности ее следует уменьшить до 3 гр.
Выбор конкретного обезболивающего средства – дело логики. Повторю еще раз, что во всех случаях возможной местной анестезии она однозначно предпочтительна.
В) Глюкокортикоидные гормоны
Одной из реакций организма на стресс и травму является повышение выработки надпочечниками глюкокортикоида (придется в дальнейшем использовать это громоздкое слово как обозначение группы препаратов) кортизола – гормона стресса, повышающего чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, уменьшающего отек и воспаление в области травмы, и обладающего массой прочих физиологических эффектов, как благоприятных, так и потенциально опасных. Синтетические препараты аналогов кортизола – преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и т.д. – наиболее противоречивые средства в практике современной медицины. ”Несмотря на отсутствие в большинстве случаев доказанного положительного эффекта на исход заболевания, ”кортикостероидная тайна” продолжает привлекать умы не одного поколения врачей” – слова П. Марино, автора классического американского учебника по интенсивной терапии. Отчетливое влияние преднизолона на поддержание сосудистого тонуса, способность уменьшать вторичное повреждение вследствие отека при травме головного и спинного мозга, сообщения о восстановлении эффективности вводимых извне адреностимулирующих средств под действием глюкокортикоидов привели к повсеместному назначению преднизолона больным с политравмой. Подчеркну: улучшение выживания при этом статистически корректно не доказано, хотя и были продемонстрированы немедленные эффекты в отношении поддержания гемодинамики. Проблема кроется в том, что, обладая сильнейшим иммуносупрессивным эффектом – а иначе откуда противоотечное и противовоспалительное действие, глюкокортикоиды предрасполагают к развитию инфекции, сводящей зачастую на нет изначальный успех. Предвижу вопрос – а как же НСПВС и их противовоспалительное действие не приводят к увеличению частоты инфекционных осложнений? Их же назначают как жаропонижающие? Кто-то из завсегдатаев Форума объединил даже, помнится преднизолон и индометацин в одну ”противовоспалительную” группу. Дело в том, что эффекты НСПВС обусловлены прерыванием биохимической цепи воспаления ”на месте” и носят периферический характер, в то время как глюкокортикоиды подавляют системный процесс формирования иммунного ответа.
Учитывая вышесказанное, я ограничил бы показания к введению глюкокортикоидов на догоспитальном этапе лечения травмы следующим:
А) тяжелая ЧМТ с утратой или угнетением сознания;
Б) травма позвоночника с грубыми неврологическими расстройствами – параличом и анестезией части тела;
В)длительная транспортировка шокового больного с прогрессирующей недостаточностью кровообращения;
Глюкокортикоиды являются также специфическим средством лечения органных осложнений горной болезни, однако это – за пределами нашей темы. Замечу лишь, что при эвакуации с больших высот можно позволить себе быть более либеральным в назначении этих препаратов.
Возвращаясь к конкретному примеру перелома обеих бедер, суммируем: если этого больного спускают с Белалакаи или Монблана, преднизолон не нужен, поскольку капельница близка. А вот если его несут в цивилизацию из-под Белухи (немного, впрочем, неактуально в связи с популяризацией района) или из Каравшина – очень вероятно, что глюкокортикоиды потребуются.
Отдельно следует рассказать о том, чего делать не нужно. На разных этапах развития медицины для лечения недостаточности кровообращения зачастую бездоказательно применялись разнообразнейшие лекарственные средства. Будучи удалены из практики современной доказательной медицины, они остались тем не менее навечно в сознании недообразованных врачей первичного звена, и, вследствие этого, в сознании широких немедицинских масс. Наиболее ярко представленная группа – дыхательные аналептики (стимуляторы дыхательного центра) – кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин, этимизол и т.п.
В лечении травматического шока этим средствам места нет. Дыхание пострадавшего (как частота и глубина дыхания, регулируемые центрально, так и диаметр дыхательных путей, увеличивающийся под действием адреналина) и без того стимулировано достаточно, если даже не чрезмерно. Загнанную лошадь стегать нельзя! Никаким воздействием на гемодинамику аналептики, за исключением кофеина, не обладают, эффект же кофеина опосредован опять же катехоламинами, поэтому имеет место и без того. Единственное показание для аналептиков в горных условиях, которое я вообще могу себе представить, это стимуляция дыхания полузамерзшего и полубессознательного человека, извлеченного из лавины, или замерзавшего в непогоду.
Следующая группа препаратов, потенциальные побочные эффекты которых значительно превышают весьма спекулятивную пользу – антигистаминные средства. Димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин и пр. потенцируют в умеренной степени действие обезболивающих средств, однако чреваты опасностью возникновения на фоне гипоксии мозга и присущего наркотическим анальгетикам седативного эффекта чрезмерного угнетения сознания либо психотических реакций. Никаким доказанным ”противошоковым” эффектом эти средства не обладают. С точки зрения необходимого иногда введения успокоительных средств гораздо предсказуемее и эффективнее внутримышечное введение диазепама (см. выше).
Теперь о мочегонных, с помощью которых иногда предлагают бороться с отеком. Мочегонные эвакуируют жидкость из сосудистого русла, а там ее, как нам известно, итак мало. Введение лазикса (фуросемида) больным с отчетливой кровопотерей существенно ухудшает прогноз. Единственный случай, когда мочегонные показаны – изолированная тяжелая ЧМТ (с утратой или угнетением сознания, разными зрачками, односторонними парезами) при возможности быстрой (до суток) эвакуации. В этом случае общее обезвоживание не будет представлять существенной опасности, а небольшое снижение внутричерепного давления может оказаться полезным. Во всех остальных случаях мочегонные противопоказаны.
И последнее: антибиотики не относятся к первоочередным средствам лечения травматического шока, однако их профилактическое назначение показано в следующих случаях: любые открытые переломы; ранения мягких тканей стопы и кисти; перелом нескольких ребер; ЧМТ с утратой или угнетением сознания при длительной эвакуации (в этом случае, однако, пероральное введение антибиотика представляет собой самостоятельную проблему). Мой личный выбор профилактического антибиотика – аугментин (амоксиклав) 500 мг 3 р в сутки.
2. МОЖНО ЛИ ПОДГОТОВИТЬСЯ К КАТАСТРОФЕ?
Безусловно, никакие тренировки и теоретические занятия не сделают вас готовыми к оказанию медицинской помощи в автононых условиях. Тем не менее некая сумма подготовительных мероприятий уменьшит, возможно, масштабы бедствия. Итак, что следует сделать еще в городе, чтобы не было потом ”мучительно больно”?
Начнем с обучения кадров. Во-первых, все участники автономных мероприятий в горах должны иметь минимальные теоретические знания по оказанию первой помощи – это не обсуждается. Набор обязательных практических навыков должен включать в себя следующее: изготовление шин из подручных материалов и иммобилизация поврежденных конечностей, поддержание проходимости дыхательных путей, катетеризация мочевого пузыря, остановка кровотечения путем прижатия артерий на протяжении, простейшая первичная хирургическая обработка и перевязка ран, внутримышечные инъекции, в идеале – катетеризация периферической вены и внутривенное вливание растворов, интубация трахеи и коникотомия. Если американские пожарные и полицейские в состоянии освоить эти навыки, то не возникает даже сомнений, что они доступны и вам, уважаемые читатели. Что такое катетеризация вены, и чем она отличается от венепункции? При одномоментном введении медикаментов их можно ввести через металлическую иглу, однако при транспортировке больного с капельницей ”не потерять вену” чрезвычайно трудно. Чтобы сделать возможным безопасное движение конечности с капельницей, существует предмет под названием ”периферический венозный катетер”. Он представляет собой пластмассовую трубочку с павильоном под шприц или капельницу, одетую на металлическую иглу-мандрен таким образом, чтобы зазор между острием иглы и концом пластмассовой части был минимальным. После введения 2-3 мм этой конструкции в вену, пластмассу нужно сдвинуть дальше, а мандрен извлечь. В комплект большинства катетеров входят пробка, которой можно заглушить катетер, когда капельница закончилась, а также порт-клапан для инъекций, позволяющий вводить медикаменты не снимая пробки (или не отсоединяя капельницы). Техника введения в вену катетера гораздо проще, чем правильной венепункции иглой, к тому же альпинисты и туристы – люди с явно хорошо выраженными венами. Катетеры продаются в аптеках, цена – 20-25 рублей.
Дальнейшим обязательным мероприятием перед выездом в горы должно служить определение и документальное подтверждение в паспорте группы крови и резус-фактора у всех участников. Это не только служит своеобразной защитой от ошибок при определении гр. крови кадрами молодой национальной медицины где-нибудь в Азии, но и позволит выявить возможных доноров (может потребоваться после доставки пострадавшего в стационар).
Состав аптеки сборов или похода будет зависеть от степени автономности, умения участников обращаться с мед. инструментами и лекарствами, веса других грузов (я прекрасно отдаю себе отчет, что приоритизировать аптеку не удается почти никогда), и, конечно, числа участников. Однако считаю, что в любом случае на походную группу или альпинистское отделение следует иметь шприцы и обезболивающие средства (в т.ч. местные анестетики), а также простейшие средства поддержания проходимости дыхательных путей – воздуховод и кусок трубки от капельницы для отсасывания содержимого полости рта. Вместо аспирирующего устройства вполне подходит 20-мл шприц, который вы, скорее всего, используете для введения медикаментов на месте травмы. Обязательно большое количество перевязочных материалов, причем не только бинтов, но и стерильных салфеток. Я предпочитаю, чтобы, помимо общественного запаса, у каждого участника был индивидуальный перевязочный пакет в непромокаемой упаковке. Антисептические средства особо разнообразить не следует, однако нужно взять в достаточном количестве, причем перекись водорода – как в растворе, так и в таблетках. Аптека сборов или идущей в длительный автономный поход группы должна, кроме того, включать объемозамещающие растворы и приспособления для их введения (капельницы и венозные катетеры), стерильный шовный материал в одноразовых упаковках, а также катетер Фолея (для катетеризации мочевого пузыря) и эндотрахеальную трубку. Повторюсь – навыками введения этих предметов владеют американские копы, наши же восходители уж никак не менее рукасты. Оптимально, если подобными навыками будет владеть не только тот несчастный профессиональный медик или студент, на которого возложены обязанности врача мероприятия, но и еще несколько человек. Все дело в интересе – к сожалению, мне приходилось консультировать собиравшихся в горы студентов старших курсов, и даже врачей, смотревших на капельницы и катетеры, как кролик на удава. Не сомневаюсь также, что , при желании, найти лечебное учреждение чтобы попрактиковаться, в большом городе особого труда не составит.
3. WHEN SHIT HAPPENS…
Что же на деле могут сделать группа или напарник по связке в случае тяжелой травмы ”на рельефе”? Какова последовательность необходимых действий? Как я уже писал выше, алгоритмизировать весь процесс оказания помощи крайне затруднительно, однако попробуем все же задать приоритеты. Оказывая помощь, в каждом конкретном случае призывайте себе на помощь логику и решайте, что когда делать из нижеприведенной мной ”рамки”. При наличии нескольких лиц, оказывающих помощь, многое можно делать одновременно, однако, чтобы вы не мешали друг другу, должен быть кто-то, координирующий все усилия – постарайтесь расставить всех участников по рангу медицинского и горного опыта заранее, а потом вверяйте руководство мед. помощью самому подготовленному из непострадавших.
Помощь любому пострадавшему начинается с оценки его состояния. Решите для начала, жив ли клиент, или ему уже не помочь, и следует сконцентрироваться на других задачах. При всей кажущейся очевидности медицинская сортировка должна производиться с холодной головой (см. эпиграф), не уступая места беспорядочной торопливости. Затем, когда вам стало ясно, что пострадавший по-прежнему нуждается в вашей помощи, оцените последовательно: уровень сознания и степень проходимости дыхательных путей (существует очень сильная корреляция), наличие открытого массивного кровотечения, предварительный характер повреждений, выраженность болевого синдрома и проявлений циркуляторной недостаточности.
Первым в любом реанимационном ”алфавите” стоит обеспечение проходимости дыхательных путей – удаление из полости рта слизи, крови, рвотных масс, инородных тел и пр., и возможные манипуляции по искусственному поддержанию открытых ДП (смещение вперед нижней челюсти, запрокидывание головы, введение воздуховода). Не стоит на этом этапе стремится к полному контролю за проходимостью ДП – добейтесь нормальных экскурсии грудной клетки, а уж когда окажете прочую необходимую помощь, решите, укладывать ли пострадавшего в устойчивое боковое положение, интубировать ли трахею, и пр. Все это, разумеется, применимо к бессознательному больному, поскольку человек в сознании обеспечивает, за исключением редких специфических ситуаций, проходимость дыхательных путей сам. К этим самым редким ситуациям относится в первую очередь наличие неудалимых инородных тел гортани (костные фрагменты) или травма ДП с полной окклюзией. Известны неисчислимые случаи, когда неотложная коникотомия подручными средствами (разрез щитоперстневидной мембраны – сразу под кадыком) обеспечивала доступ воздуха в легкие, спасая тем самым жертве жизнь. Этот пункт рекомендаций напрямую касается сердечно-легочной реанимации, однако последующих приемов реанимации – искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца, введения адреналина и пр. я в этом обзоре намерено касаться не буду – возможности оживления после перенесенной вследствие массивной травмы в горах остановки кровообращения приближаются к нулю, поэтому сконцентрируемся на помощи живым. Замечу, однако, что мой пессимизм в этом вопросе не распространяется на многие другие возможные в горах причины клинической смерти – поражение молнией, утопление, переохлаждение и т.д., поэтому брать с собой реанимационные лекарства и осваивать приемы первичного реанимационного комплекса все же стоит.
При наличии открытого профузного артериального кровотечения его следует остановить вначале пережатием соответствующей артерии на протяжении (выше повреждения), а затем давящей повязкой или жгутом. К жгутам относитесь со всей возможной сдержанностью – думаю, что почти всегда без них можно обойтись. Наложите на рану стерильные салфетки и прижмите, потом отпустите артерию выше повреждения и оцените, как остановлено кровотечение. Если просто промокает – бинтуйте, сохраняя давление, если же по-прежнему льет – боритесь дальше – перекладывайте салфетки или накладывайте жгут. Остановка кровотечения имеет приоритет над обезболиванием только в случае профузных кровотечений, представляющих немедленную угрозу для жизни, во всех остальных случаях следует сначала
Обезболить пострадавшего. Не рискну давать рекомендации на все случаи жизни, однако кое-какие советы все же выскажу: а) Изолированные переломы конечностей должно обезболивать местными анестетиками. Ими же обезболивают переломы ребер, травмы стопы и кисти. Во многих случаях несколько переломов конечностей также можно обезболить проводниковой анестезией, однако - б) Множественные переломы нескольких конечностей и/или таза и грудной клетки требуют введения системных обезболивающих средств. В реальной ситуации, когда к посрадавшему без обезболивания не прикоснуться, средством выбора является кетамин 2 мг/кг массы тела в/м. Не увлекайтесь рассчетами – округляйте до полумиллилитра (в мл 50 мг). В менее острых ситуациях, когда боль сильна, но переносима, или когда вы не владеете способами местной анестезии, пригодны смеси опиоидов и НСПВС. Помните, что, скорее всего, введение обезболивающих средств придется повторять. Рассчитывая, что иммобилизация и остаточное действие предыдущей дозы несколько уменьшат выраженность болевого синдрома, рекомендую уменьшить первоначальную дозу вдвое. Длительность действия кетамина после в/м введения – 1-1,5 часа, длительность действия опиоидов различна (см. аннотации), однако не назначайте повторные дозы анальгетиков без нужды, скорее, повторяйте их, когда боль начинает усиливаться. Еще немного агитации – проводниковая анестезия бупивакаином действует не менее 6-8 часов!
Дождавшись эффекта обезболивания (если это необходимо, это время можно использовать для катетеризации вены, мочевого пузыря, подготовки средств иммобилизации и пр.), выполните первичную обработку раны – удаление инородных тел и размозженных тканей, промывание растворами антисептика, ушивание поверхностных ран (тех, при ушивании которых вы не оставите полости под швами). Выполните, если необходимо, интубацию трахеи или введите воздуховод.
Если это необходимо, и вы располагаете соответствующими средствами, начните внутривенное восполнение ОЦК. Возможно, что этот этап оказания помощи придется отложить, но помните, что чем раньше начнется вливание жидкостей пострадавшему с массивной кровопотерей, тем больше у него шансов на выживание – не ждите до больницы! Настаивайте также на применении того, о чем вам известно, при контактах со спасслужбами, ”Скорой” и персоналом приемного отделения или амбулатории.
Иммобилизируйте поврежденные конечности до начала транспортировки и примите решение о том, в каком положении следует транспортировать пострадавшего (если это не диктуется рельефом). Я не ношу с собой шин – рекомендую пользоваться подручными средствами, но и не возражаю против их применения – решайте сами. Бессознательный пациент без воздуховода или эндотрахеальной трубки должен транспортироваться в т.н. ”устойчивом боковом положении” – нижерасположенная конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя выпрямлена, голова немного приведена к туловищу. Если есть данные за травму позвоночника с повреждением спинного мозга, введите весь ваш запас глюкокортикоидов и старайтесь как можно меньше смещать позвонки относительно друг друга (транспортировка на спине, жесткая основа носилок, импровизированный ”воротник” или мешки с песком или мелкими камнями по обе стороны шеи, шея выпрямлена в нейтральном положении). Помните, что повреждение шейного отдела спинного мозга (показание к иммобилизации шеи) всегда сопровождается неврологическими симптомами в верхних конечностях (полным или частичным параличом, парестезиями-мурашками или анестезией)– если их нет, иммобилизируйте шейный отдел позвоночника только если характер травмы предполагает с большой вероятностью перелом без смещения.
Примите, если это еще не сделано, решение о введении прочих медикаментов – глюкокортикоидов, антибиотиков, мочегонных. Ни одно из этих лекарств не оказывает немедленного влияния на выживание, поэтому подумайте о них спокойно после того, как первоочередные мероприятия, перечисленные выше, будут выполнены. На практике введение этих ”препаратов второй очереди” совпадает, как правило, с этапом иммобилизации и подготовки к транспортировке. Ничего, кстати, страшного не произойдет, если эти средства будут введены через час-два, когда вы сможете спустить пострадавшего до подходящей полки.
Напоследок скажу два слова о способах введения медикаментов. Единственное, что неспециалисту следует вводить внутривенно в подобной ситуации – это объемозамещающие растворы и глюкокортикоиды при травме позвоночника. Эффект введенных в/м анальгетиков наступает медленнее, но зато длится дольше, к тому же резко уменьшается риск побочных эффектов. Поддерживающие дозы анальгетиков, особенно ненаркотических, можно, при сохраненном сознании, вводить внутрь. Инъекции под язык оставьте наркоманам, в клинической медицине они не применяются никогда. Сказанное не означает, однако, что внутривенное введение лекарств не понадобится вам при других неотложных ситуациях в горах, поэтому техникой катетеризации периферических вен лучше все же овладеть как можно большему числу участников.
Закончить хочется парафразом ”Ромео и Джульетты”: Дай Бог, чтобы вам не пришлось всем этим воспользоваться»

11. Утопление.

Утопление - это острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость с последующим развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности, в результате попадании жидкости в дыхательные пути. Утопление возможно при купании в водоемах, при наводнениях, авариях судов и т.п.
Способствуют утоплению: большая скорость течения, наличие водоворотов, ключевых источников, которые могут резко менять температуру воды на большом участке, возможность столкновения с посторонними плавающими предметом. Часто утопление происходит из-за того, что человек теряется в трудной ситуации, забывая, что тело его легче воды и при небольших усилиях оно может находиться очень долго на ее поверхности, при этом лишь слегка надо погребать воду руками и ногами. Большая опасность утопления у любителей подводного плавания и охоты. Нередко люди приступают к этим занятиям, не имея достаточного опыта и не зная соответствующих правил безопасности. Смерть в воде наступает в результате недостатка кислорода.
Различают белую и синюю асфиксии.
При белой асфиксии происходит спазм голосовых связок, они смыкаются и вода в легкие не попадает, но и воздух не проходит. При этом кожные покровы и слизистые оболочки губ становятся бледными, прекращается дыхание и работа сердца. Пострадавший находится в состоянии обморока и сразу опускается на дно. При этом виде асфиксии пострадавшего можно спасти после 10 минутного пребывания его под водой.
При синей асфиксии (истинное утопление) вода заполняет дыхательные пути и легкие, тонущий, борясь за свою жизнь, делает судорожные движения и втягивает в себя воду, которая препятствует поступлению воздуха. У пострадавшего кожные покровы, ушные раковины, кончики пальцев, слизистая оболочка губ приобретают фиолетово-синий оттенок. При этом виде асфиксии пострадавшего можно спасти в том случае, если длительность пребывания под водой не превышает 4-6 минут.
Если утопающий способен на самостоятельной всплытие из-под воды на поверхность, но чувство страха не дает возможности удержаться на поверхности и освободиться от попавшей в дыхательные пути воды, главная задача помощи - не допустить повторного погружения человека в воду. Для этого используют спасательный круг, надувной матрац, плавающее дерево, доску. В случае, если из перечисленного под рукой не оказалось ничего, то поддержать утопающего должен сам спасатель. При этом надо правильно подплыть к утопающему, захватить его, но быть предельно осторожным.
Подплыть надо сзади, схватить за волосы или под мышки, перевернуть лицом вверх и удерживать голову над поверхностью воды. Сохраняя такое положение утопающего, плыть к берегу. Если поблизости есть лодка, то пострадавшего втаскивают в нее.
Оказание первой помощи начинается сразу же после извлечения утопающего из воды.
Пострадавшего кладут животом на согнутое колено оказывающег

Joe

помощь таким образом, чтобы голова была ниже грудной клетки, и любой тканью (платком, куском материи, частью одежды) удаляют из полости рта и глотку воду, рвотные массы, водоросли. Затем несколькими энергичными движениями сдавливают грудную клетку, выталкивая таким образом воду из трахеи и бронхов.
Необходимо знать, что паралич дыхательного центра наступает через 4-5 минут, а сердечной деятельности - через 15-17 минут.
После освобождения дыхательных путей от воды пострадавшего укладывают на спину на ровную поверхность и, при отсутствии дыхания, приступают к проведению искусственного дыхания (искусственная вентиляция легких) одним из способов с ритмом 16-20 раз в минуту. Наиболее часто используется способ искусственной вентиляции легких (ИВЛ) «изо рта в рот», реже «изо рта в нос».
Перед проведение искусственной вентиляции легких необходимо повторно убедиться в проходимости дыхательных путей. Для этого нужно открыть рот пострадавшего и удалить с помощью салфетки и пальца рвотные массы, водоросли и т.п., а также снять, если они есть у пострадавшего, съемные зубные протезы.
Если после двух-трех интенсивных вдохов обнаруживается отсутствие сердечной деятельности (проверяется отсутствием пульсаций на сонной артерии), то немедленно приступают к непрямому массажу сердца. Предварительно необходимо нанести удар кулаком в область проекции сердца, прикрыв двумя пальцами левой руки мечевидный отросток. Иногда такого удара бывает достаточно, чтобы сердце вновь заработало.
Если после удара сердечная деятельность не восстановилась, то начинают непрямой массаж сердца. Пострадавший должен быть уложен спиной на что-то твердое, а оказывающий помощь располагается с удобной для него стороны. Для определения места непрямого массажа сердца нащупывают конец грудины и руки располагают на 2 поперечных пальца выше. Одну кисть ладонью кладут на грудную клетку пострадавшего, а другую ладонной поверхностью накладывают на первую.
Движения проводят прямыми (выпрямленными в локтевых суставах) руками частотой не более 60-70 в минуту. При этом глубина прогибания грудной клетки пострадавшего не должна превышать 4-5 см.
При проведении массажа сердца необходимо следить за дыханием. Даже восстановление сердечной деятельности при отсутствии дыхания не эффективно. Дело в том, что при прохождении крови через легкие в случае отсутствия дыхательной функции не происходит обогащения крови необходимым для жизнедеятельности кислородом. Поэтому проведение непрямого массажа сердца без одновременной искусственной вентиляции легких не имеет смысла. В этом случае необходимо проводить одновременно как наружный массаж сердца, так и искусственную вентиляцию легких.
Если помощь пострадавшему оказывают двое, то первый проводит искусственную вентиляцию легких, а второй одновременно проводит непрямой массаж сердца. При оказании первой помощи одним человеком осуществляется сочетание непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких.
Если первую помощь оказывает один человек, оптимальным считается соотношение 1:5, т.е. после одного искусственного вдоха проводят пять сжатий грудной клетки.
Искусственное дыхание и массаж сердца проводят до тех пор, пока не появится самостоятельное дыхание и нормальная сердечная деятельность. После этого пострадавшего можно транспортировать в лечебное учреждение в положении лежа на боку, с опущенным головным концом носилок.
Если пострадавший при извлечении на берег находится в сознании, сохранены пульс и дыхание, то достаточно уложить его на ровную поверхность, непременно сухую. При этом голова должна быть опущена. Если необходимо раздеть, растереть сухим полотенцем, желательно напоить горячим кофе или чаем (взрослому можно дать немного алкоголя), тепло укутать его и дать отдохнуть.
Если пострадавший после извлечения из воды находится без сознания, но у него сохранены удовлетворительные пульс и дыхание, необходимо запрокинуть его голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, уложить так, чтобы голова была низко опущена, затем пальцами, обернутыми в носовой платок, очистить ротовую полость от ила, водорослей, рвотных масс. Пострадавшего обтереть полотенцем и тепло укутать.
Все пострадавшие в обязательном порядке должны быть госпитализированы, поскольку имеется опасность развития «вторичного утопления». В этом случае появляются признаки острой дыхательной недостаточности, жалобы на боли в груди, кашель, одышка, ощущение нехватки воздуха, кровохарканье; учащается пульс, пострадавший возбужден.
У пострадавшего может развиться грозное осложнение в виде отека легких, требующее реанимационных мероприятий.
Приведем далее схему оказания помощи при синей асфиксии, основные мероприятия которые были описаны выше:
• сразу после извлечения утонувшего из воды перевернуть его лицом вниз и опустить его голову ниже его таза;
• резко надавить на корень языка;
• при появлении рвотного и кашлевого рефлексов добиться полного удаления воды из дыхательных путей и желудка;
• при отсутствии рвотного рефлекса и самостоятельного дыхания положить на спину и приступить к сердечно-легочной реанимации, периодически удаляя содержимое ротовой полости и носа;
• при появлении признаков жизни перевернуть лицом вниз и удалить воду из легких и желудка;
• в случае развития отека легких: усадить, наложить жгута на бедра, наладить дыхание кислорода;
• переносить пострадавшего только на носилках.
Ни в коем случае нельзя:
Оставлять пострадавшего без внимания ни на минуту - в любой момент может наступить остановка сердца или развиться отек легких.
Перечислим еще раз основные этапы оказания помощи при бледной асфиксии:
• сразу же после извлечения из воды перенести тело на безопасное расстояние, оценить состояние зрачков и пульсацию на сонной артерии;
• при отсутствии пульсации на сонной артерии приступить к сердечно-легочной реанимации;
• при появлении признаков жизни перенести в теплое помещение, переодеть в сухую одежду, дать теплое питье;
• принять меры эвакуации пострадавшего.
Недопустимо терять время на удаление воды из легких и желудка при признаках клинической смерти.
При отсутствии признаков жизни нельзя терять время на перенос пострадавшего в те¬плое помещение - в этом случае профилактика простудных заболеваний более чем абсурдна.

В итоге хотел бы рассмотреть алгоритм поведения при возникновении непредвиденной ситуации:
1. Вызов помощи (Скорая – 03, Служба спасения – 112)
2. Оценка состояния - пульс, давление, жив, мертв.
3. Осмотр - переломы, раны, вывихи.
4. Определение перспектив - если пострадавших несколько и одни из них скорее мертвы, то заниматься надо теми, которые скорее живы.
5. Обезболивание - всем живым кетонал по 4 кубика в любое доступное место - режем штаны и колем в бедро, не забывая обработать место укола спиртом.
6. Остановка кровотечений, реанимация (ИВЛ, НМС) при необходимости.
7. Перевязки, наложение шин.

Если «Скорую» вызывать неправильно, она все равно приедет. Но – значительно позже. И может быть этих самых минут и не хватит врачам, чтобы спасти человеку жизнь.

Алгоритм вызова скорой помощи.
Что надо сообщить оператору:
- пол пострадавшего;
- возраст пострадавшего;
- что случилось и состояние пострадавшего;
- максимально точный адрес.

ПРИЛОЖЕНИЯ для сведения.
Уголовный кодекс Российской Федерации
Статья 124. Неоказание помощи больному
Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, -наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.
То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Уголовный кодекс Российской Федерации
Статья 125. Оставление в опасности
Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, -наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ста восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до трех месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.
НО. Оказание первой помощи – право, а не обязанность. Звонок 03 – уже помощь.

Правильно собранная Аптечка первой помощи должна включать в себя следующие предметы, медицинские препараты и средства:
• Кофр из прочного нержавеющего материала
• Учебник по неотложной помощи или иное подробное справочное пособие.
• Выключеный мобильный телефон (самый простой) с заряженным аккумулятором и действующей sim картой, номерами служб спасения.
• Перчатки - для защиты спасателя от контактов с тканями и жидкостями
пострадавшего
• Устройства для ИВЛ - для защиты дыхательных путей спасателя при
проведении ИВЛ (искусственной вентиляции легких)
• Большие гигроскопические повязки; различных размеров для остановки
кровотечения
• Стерильные марлевые салфетки различных размеров - для для
остановки кровотечения и наложения на раны
• Перевязочные материалы, имеющие липкую поверхность - для
наложения на раны
• Лейкопластырные повязки различных размеров - для заклейки ран
• Пластырь, клейкая лента - для заклейки ран
• Треугольные повязки - для фиксации вывихов и переломов
• Вата стерильная - для наложения на раны
• Ватные тампоны - для очистки ран
• Ножницы для снятия повязок - для обрезания повязок и одежды
пострадавшего
• Шпатель - для проверки основных показателей состояния
пострадавшего во время проведения оценки заболевания; также
может использоваться как шина при вывихах и переломах пальцев
• Пинцет - для удаления инородных предметов
• Иголка - для удаления инородных предметов
• Английская булавка - для крепления и фиксации повязок
• Карманный фонарик с ручной (типа «жучка») подзарядкой акуммулятора - для освещения и для проведения осмотра
• Термометр - для измерения температуры тела, как показателя
состояния организма
• Пластиковая бутылка с водой - для питья, для пациентов при тепловом
ударе; для промывания мест ожогов глаз и ран
• Шины - для фиксации вывихов и переломов
• Одеяло - для обогрева; используется, чтобы укутать пострадавшего,
находящегося в шоковом состоянии
• Холодный компресс - при ушибах, растяжениях, вывихах, при
поражении глаз, укусах, вывихах и переломах
• Горячее обертывание - при укусах и уколах ядовитых растений и
животных
• Уксус - для нейтрализации ожогов медуз
• Полиэтиленовые пакеты - для использованных перчаток и медицинских
отходов; также могут использоваться как замена перчаткам
• Небольшие бумажные стаканчики - для питья и наложения на
пораженный глаз
• Медицинский спирт - для дезинфекции;
• Антибактериальное мыло - для очистки ран
• Антисептический раствор - для обработки ран
• Антибактериальные мази - для обработки ран
• Гидрокортизоновая мазь - для обработки укусов и раздражений
• Аспирин и не содержащие аспирин обезболивающие - для снятия
отека и чувства дискомфорта у пострадавшего
• Антигистаминовые таблетки - при алергических реакциях
• Сахар, лединцы или фруктовый сок - для пострадавших с низким
уровнем сахара в крови
Препараты способствующие предотвращению болевого шока:
• Сильный анальгетик (анальгин, баралгин, спзган, максиган и т.п.)
• Аспирин
• Димедрол
Препараты используемые при ожогах:
• Не прилипающие повязки - для наложения на места ожегов
• Противоожоговая мазь "Алазол" или "Пантенол"
• Противоожоговый гель "АППОЛО"
• Гелевые повязки "АППОЛО" 10х10 см. и 20х30 см.
• Повязки гелевые противоожоговые «АППОЛО-ПАК-АИ»
Препараты используемые при отравлениях:
• Специальный контейнер для сбора рвотных масс
для нейтрализации действия токсических веществ:
• Фильтрум СТИ (Активированный уголь)
• Смекта
• Энтеродез
• Марганцевокислый калий
для борьбы с диарией:
• Имодиум (индестопан)
для нормализации кишечной флоры:
• Бактисубтил и хилак
для поведения ингаляции при осиплости голоса и затрудненном
дыхании:
• Сода питьевая
• Аэрозоли (гидрокарбонат натрия, гидрохлорид эфедрина,
новокаин, пенициллин)
обезболивающие препараты для брьбы с шоком:

Промедол
Показания:
Болевой синдром (сильной и средней интенсивности): послеоперационная боль, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечностей и легочной артерии, острый перикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перфорация пищевода, хронический панкреатит, печеночная и почечная колика, паранефрит, острая дизурия, инородные тела мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала, парафимоз, приапизм, острый простатит, острый приступ глаукомы, каузалгия, острые невриты, пояснично-крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический синдром, ожоги, боль у онкологических больных, травмы, протрузия межпозвоночного диска, послеоперационный период. Роды (обезболивание у рожениц и стимуляция). Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кардиогенный шок. Подготовка к операции (премедикация), при необходимости - как анальгетический компонент общей анестезии. Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками).

Противопоказания:
Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра; при эпидуральной и спинальной анестезии - нарушение свертывания крови (в т.ч. на фоне антикоагулянтной терапии), инфекции (риск проникновения инфекции в ЦНС); диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами, токсическая диспепсия (замедление выведения токсинов и связанное с этим обострение и пролонгация диареи); одновременное лечение ингибиторами МАО (в т.ч. в течение 21 дня после их применения).C осторожностью. Боль в животе неясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, бронхиальная астма, ХОБЛ, судороги, аритмии, артериальная гипертензия, ХСН, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, микседема, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, угнетение ЦНС, внутричерепная гипертензия, ЧМТ, гиперплазия предстательной железы, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, наркотическая зависимость (в т.ч. в анамнезе), тяжелые воспалительные заболевания кишечника, стриктуры мочеиспускательного канала, алкоголизм, тяжелобольные, ослабленные больные, кахексия, беременность, период лактации, пожилой возраст, детский возраст.
Кетонал KETONAL в виде таблеток, ампул и геля.

Показания (употребление рекомендуется):
Для системного применения
— симптоматическая терапия (лечение) болезненных воспалительных процессов различного генеза (в т.час. послеоперационные и посттравматические боли, ишиалгия, миалгия, радикулит, ушибы и растяжения мышц, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, острый приступ подагры, тендосиновит, бурсит);
— симптоматическое лечение (терапия) острого болевого синдрома при воспалительных заболеваниях костно-мышечной системы (только для в/м введения (принятия)).
Для наружного применения
— ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз различной локализации, периартрит;
— ишиалгия, миалгия, радикулит;
— синовит, тендинит, тендосиновит, бурсит;
— ушибы, растяжения мышц, вывихи;
— флебит, тромбофлебит поверхностных вен, лимфангит.
Противопоказания (употребление не рекомендуется)
— заболевания (поражения) ЖКТ в фазе обострения;
— выраженные нарушения (повреждения) функции печени (hepar);
— выраженные нарушения (повреждения) функции почек (лат. renes);
— нарушения (повреждения) со стороны крови (лейкопения (уменьшение абсолютного содержания лейкоцитов в периферической крови), тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови), нарушения (повреждения) системы свертывания крови);
— III триместр беременности (вынашивании);
— лактация (грудное вскармливание) (грудное (грудью) вскармливание);
— детский возраст до 15 лет;
— геморрой и проктит (для суппозиториев);
— повышенная (увеличенная) чувствительность к кетопрофену, ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС (указания в анамнезе на бронхоспазм, крапивницу и ринит, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты (acid)).

КЕТОРОЛ® (KETOROL)

Показания к применению препарата КЕТОРОЛ®

— болевой синдром средней и сильной интенсивности различного генеза (в т.ч. боли в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях).
Противопоказания к применению препарата КЕТОРОЛ®

— "аспириновая" астма;
— бронхоспазм;
— ангионевротический отек;
— гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины);
— дегидратация;
— эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения;
— пептические язвы;
— гипокоагуляция (в т.ч. гемофилия);
— печеночная и/или почечная недостаточность (креатинин плазмы выше 50 мг/л);
— геморрагический инсульт (подтвержденный или подозреваемый);
— геморрагический диатез;
— одновременный прием с другими НПВС;
— высокий риск развития кровотечения (в т.ч. после операций);
— нарушение кроветворения;
— беременность, роды;
— период лактации (грудного вскармливания);
— детский и подростковый возраст до 16 лет;
— повышенная чувствительность к кеторолаку или другим НПВС.
Кеторол не применяют для лечения хронической боли.
С осторожностью следует назначать препарат при бронхиальной астме, холецистите, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушениях функции почек (креатинин плазмы ниже 50 мг/л), холестазе, активном гепатите, сепсисе, системной красной волчанке, полипах слизистой оболочки носа и носоглотки, а также пожилым пациентам в возрасте старше 65 лет.
! Перечисленные препараты являются сильнодействующими средствами. Назначаются исключительно специалистами. Отпускаются по рецептам со строгим контролем со стороны правоохранительных органов. Приведены в обзоре для справки. Будьте внимательны.
! В составе любой аптечки должен присутствовать высококалорийный продукт питания (зерна грецких орехов, шоколад (мне сникерсы нравятся)). Мелочь, а приятно.
Не болейте.

Тема		Автор	Форум	Ответов	Последнее сообщение
Похожие темы
	Прилеплена: Особенности езды на автомобилях с АКП...	Fedorych	Копилочка Полезного	47	Пн Окт 28, 2013 2:20 pm 555Dmitry
	Статья про караваны в ЗР	Покобатько	Курилочка	29	Пн Мар 01, 2010 11:15 am emirspb
	Отличная статья про кондиционеры.	Станислав SPb	Копилочка Полезного	4	Чт Окт 02, 2008 7:53 pm emirspb
	У кого дизель.Статья.	Fedorych	ДВС	2	Ср Июн 17, 2009 8:38 pm Fedorych
	Статья про Volkswagen Touran 1,4 TSI	Pirr	Технические характеристики, Достоинства и Недостатки	0	Ср Ноя 14, 2007 2:56 am Pirr
	КСЕНОН И БИКСЕНОН ПО ГОСТУ статья	Fedorych	Оптика и свет	7	Вс Фев 28, 2010 8:11 pm Sensej
	Купив новый смартфон или коммуникатор...	Fedorych	Копилочка Полезного	4	Вс Ноя 29, 2009 12:11 pm Артурин
	Нужна приличная статья или обзор про ...	Abraxas	Курилочка	21	Пт Окт 20, 2006 1:15 am ДЯДЯ ПАША
	Типичные заблуждения при выборе автос...	Sensej	Тюнинг, Примочки (гаджеты)	4	Пт Авг 07, 2009 11:23 am Fedorych
	случайно попалась статья в --ЗА РУЛЁМ...	алекса	Курилочка	0	Пт Авг 17, 2012 10:58 pm алекса
	статья про ПиТи Крузер а Авто Ревю	TOM.	Наши друзья - Седаны	0	Вс Мар 07, 2010 11:00 pm TOM.
	Нуждаюсь в помощи.	vent	Требуется помощь!	9	Пт Июн 14, 2013 1:01 pm Митрич
	прошу помощи	Volf	Ford	11	Чт Май 21, 2009 2:24 pm Volf
	Прошу помощи.	toropckin	ДВС	22	Пт Июн 08, 2018 7:27 pm toropckin
	Прошу помощи	Rost	Электрика и электроника	9	Пн Мар 30, 2015 8:10 pm Fin75

	Список форумов Форум Минивэн-Клуба -> Копилочка Полезного	Часовой пояс: GMT + 3 скачать топик
Страница 1 из 1

	баннеры наших партнеров.